Preview

Клиническая медицина

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 99, № 3 (2021)
Скачать выпуск PDF

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ 

165-171 93
Аннотация

Новая коронавирусная инфекция, приобретя характер пандемии, в огромной степени увеличивает интерес к поиску новых фармакологических препаратов, имеющих противовирусные и противовоспалительные свойства. Колхицин, использующийся в медицине на протяжении столетий, известный в основном как противоподагрическое средство, весьма неожиданно стал рассматриваться в качестве препарата, способного повлиять на кумулятивную конечную точку у амбулаторных пациентов, включающую смерть и потребность в госпитализации, по результатам недавнего достаточно крупного хорошо спланированного рандомизированного контролируемого исследования. В статье приводятся данные о механизме действия колхицина, который состоит в блокаде многобелкового олигомерного комплекса, отвечающего за активацию воспалительного ответа (инфламмасомы) у пациентов с COVID-19 и подагрой. Особую привлекательность перспективам использования перорального колхицина при COVID-19 придают сведения о том, что его спектр противовоспалительной активности может объяснять вазопротекторные эффекты у пациентов с ИБС, перенесших острый инфаркт, в исследовании COLCOT. Хорошая переносимость препарата, отсутствие тяжелых нежелательных реакций, простой режим дозирования, небольшая стоимость колхицина, отсутствие существенного межлекарственного взаимодействия являются дополнительными преимуществами. Авторы статьи считают, что приведенная информация вполне достаточна для планирования исследования эффективности колхицина как элемента комплексной терапии у госпитализированных пациентов с COVID-19 в сочетании с острым коронарным синдромом, в том числе с потребностью в чрескожном коронарном вмешательстве. Ранняя противовоспалительная терапия у пациентов с COVID-19 до сих пор не является рекомендованной, несмотря на то, что приходит понимание ее необходимости. И в этой ситуации колхицин может быть полезен.

172-176 60
Аннотация

В настоящей работе предпринята попытка проанализировать данные о механизмах кардио- и нефропротекции препаратов из группы ингибиторов SGLT2 (Sodium/glucose cotransporter 2 — натрий-глюкозный котранспортер 2-го типа). Показаны данные исследований последних лет, которые свидетельствуют о влиянии препаратов данной группы на показатели центральной гемодинамики, в основном на объем циркулирующей плазмы, что может снижать риск прогрессирования и декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН). Продемонстрирована способность эмпаглифлозина уменьшать пульсовое давление, которое является маркером увеличения жесткости сосудистой стенки. Также ингибиторы SGLT2 улучшают энергообеспечение миокарда и почечной ткани путем увеличения концентрации кетоновых тел в крови, которые являются более эффективным энергетическим субстратом, нежели глюкоза и жирные кислоты. Не исключается также благоприятное действие на миокард, улучшение диастолической дисфункции миокарда. Известно, что ингибиторы SGLT2 уменьшают корковую гипоксию, снижают внутриклубочковую гипертензию и увеличивают скорость клубочковой фильтрации, уменьшая вероятность появления нефропатии, ее тяжесть и скорость прогрессирования. В некоторых исследованиях выявлены антиоксидантные, противовоспалительные, антифибротические свойства ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа. Применение данной группы препаратов также приводит к снижению массы тела, больше этот эффект выражен в комбинации с другими лекарственными средствами, предназначенными для лечения ожирения. Все это делает ингибиторы SGLT2 перспективной группой лекарственных средств, имеющих большое количество патогенетических точек приложения на развитие кардиоренального синдрома.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

177-186 42
Аннотация

Проведен анализ клинической эффективности и безопасности применения алтеплазы и рекомбинантной проурокиназы у 82 больных тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) высокого и промежуточного высокого риска смерти в госпитальный период наблюдения, которые были разделены на 2 группы в зависимости от применяемого тромболитика: 1-я группа — рекомбинантная проурокиназа (40 человек), 2-я группа — алтеплаза (42 человека). Проанализированы результаты лечения, показатели эффективности и безопасности тромболитической терапии алтеплазой и рекомбинантной проурокиназой. Эффективность и безопасность тромболитической терапии, оцениваемая клинически и инструментально, при использовании изучаемых препаратов не различалась. Однако при сроках развития ТЭЛА от 5 до 14 сут от начала заболевания для проведения тромболизиса предпочтительно использовать рекомбинантную проурокиназу, так как она приводит к более значимому уменьшению объема тромботических масс, чем алтеплаза.

187-191 53
Аннотация

При тяжелом аортальном стенозе (АС) помимо дегенеративных изменений створок аортального клапана часто наблюдаются внеклапанные изменения сердца. Недавно была предложена новая классификация тяжелого АС в зависимости от степени внеклапанного поражения сердца, а также ее модифицированные варианты с добавлением показателя глобальной продольной систолической деформации левого желудочка (ГПСД ЛЖ), как более раннего маркера доклинической систолической дисфункции ЛЖ.
Цель исследования. Оценить значение ГПСД ЛЖ в классификации стадий АС в зависимости от степени внеклапанного поражения сердца по данным многопрофильного стационара.
Материал и методы. В исследовании ретроспективно проанализировано 66 пациентов с тяжелым АС, у которых при эхокардиографическом (ЭхоКГ) исследовании была применена технология спекл-трекинг ЭхоКГ для оценки ГПСД ЛЖ.
Результаты. Пациенты были разделены на стадии в зависимости от степени повреждения сердца: стадия 0 определялась у 2 (3%), стадия 1 — у 10 (15%), стадия 2 — у 41 (62%), стадия 3 — у 13 (20%) пациентов. Использова- ние классификации АС с включением квинтилей ГПСД ЛЖ привело к перераспределению пациентов, и в 4-ю стадию вошли пациенты из 2-й и 3-й стадии поражения сердца.
Выводы. У пациентов с тяжелым АС добавление к рутинному ЭхоКГ-исследованию измерения ГПСД ЛЖ может помочь точнее определить стадии АС, а также своевременно принять решение о тактике ведения таких пациентов.

192-197 171
Аннотация

Сердечно-сосудистые нарушения как следствие перенесенного СOVID-19 выходят на первый план среди отдаленных осложнений заболевания и активно изучаются. Исследователи выявляют вовлечение миокарда, эндотелия сосудов, проводящей системы сердца в процесс инфекционного воспаления даже при малосимптомном течении болезни.
Цель работы. Продемонстрировать высокую распространенность экссудативного перикардита среди пациентов, выздоровевших от СOVID-19. Описать клинические симптомы «ковидного» перикардита.
Материал и методы. Для сравнения распространенности экссудативного перикардита среди пациентов, переболевших СOVID-19, и в контрольной группе проведено исследование в соответствии с дизайном STROBE. Основная группа, наблюдаемая проспективно, включала пациентов с анамнезом перенесенного 1–2 мес. назад СOVID-19; контрольная группа, соответствующая основной по полу и возрасту, подобрана ретроспективно из базы данных отделения функциональной диагностики за январь–февраль 2019 г. Группы не отличались по распространенности артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца, индексу массы тела. Сформированы 110 пар пациентов, в которых проанализированы результаты эхокардиографии по протоколу «случай–контроль».
Результаты. Когорта пациентов, выздоровевших от СOVID-19, состояла из 51 мужчины и 59 женщин, средний возраст 67 ± 9 лет. 30 пациентов перенесли среднюю и тяжелую форму СOVID-19 и проходили стационарное лечение, 80 — имели легкую форму болезни и лечились амбулаторно. Среднее время до исследования составило 5 ± 1 нед. после первых признаков заражения. Контрольную группу составили 110 пациентов в возрасте 67 ± 5 лет. Признаки выпота в перикард зарегистрированы по данным ЭхоКГ у 47 (43%) пациентов, основной группы, в группе сравнения гидроперикард зарегистрирован у 4 (3%) пациентов. Отношение частоты (ОШ) составило 19,8 (95% ДИ 18,2–21,6). Распространенность гидроперикарда не зависела от возраста, основных сердечно-сосудистых заболеваний и тяжести перенесенного СOVID-19. Ультразвуковые характеристики экссудативного перикардита несколько различались при «ковидной» и «нековидной» этиологии. 35% пациентов основной группы предъявляли жалобы на нетипичную боль в грудной клетке, у 6% пациентов была зарегистрирована субфебрильная температура, расцененные как симптомы активного воспаления перикарда.
Выводы. Гидроперикард следует рассматривать как специфическое проявление инфекции SARS-CoV-2 и учитывать при оценке симптомов постковида. Экссудативные изменения перикарда выявляются после перенесенного СOVID-19 в 12 раз чаще, чем в сопоставимой по демографическим показателям группе пациентов вне пандемии. Высокая частота развития экс- судативного перикардита, причем вне зависимости от степени тяжести СOVID-19, предполагает необходимость динамического ЭхоКГ-контроля на протяжении как минимум 2 мес после заражения.

198-202 53
Аннотация

Цель исследования. На основании экспериментально-морфологического исследования доказать роль взаимосвязанных аутоиммунных, гемостатических и воспалительных механизмов в патогенезе закрытоугольной глаукомы. Материал и методы. Работа выполнена на 3 энуклеированных глазах пациентов с терминальной «ползучей» закрытоугольной глаукомой (ЗУГ) и 2 глазах с терминальной ЗУГ во время некупируемого острого приступа. Сагиттальные срезы через область нахождения шлеммова канала, а также серийные поперечные срезы исследовали методом парафиновых срезов, окрашенных гематоксилин-эозином. Для оценки степени воспалительной реакции в тканях глаза вычисляли плотность воспалительных клеток в пределах стандартной сетки окуляр-микрометра при увеличении × 20.
Результаты. Образование периферических передних синехий между периферией радужки и трабекулярной сетью в иридокорнеальном углу является основным этиологическим фактором при хроническом закрытии угла. Образованию передних синехий способствует несколько механизмов. В первую очередь, по нашему мнению, это аутоиммунное воспаление. Отек и гиперемия цилиарных отростков оттесняет кпереди радужку, повреждаются коллагеновые волокна трабекулярной сети, происходит деэндотелизация трабекулярной пластинки, вследствие чего сужается и закрывается угол передней камеры, повышается сопротивление оттоку внутриглазной жидкости. Ишемия вследствие повышения внутриглазного давления (ВГД) вызывает в радужке образование неососудов, в которых наблюдается агрегаты форменных элементов крови. Стенки новообразованных сосудов неполноценны, что способствует кровоизлияниям. Таким образом, кроме аутоиммунного воспаления при ЗУГ мы наблюдаем признаки синдрома эндотелиальной дисфункции, взаимосвязанного с воспалительными процессами.
Выводы. 1. В основе патогенеза хронической закрытоугольной глаукомы лежат аутоиммунные процессы, доказательством чего является лимфоплазмоцитарная воспалительная инфильтрация с примесью пигментсодержащих макрофагов и фибробластов в месте сращения радужки с роговицей. 2. Доказательством нарушения гемостаза при закрытоугольной глаукоме является обнаружение внутрисосудистых агрегатов. 3. Пристеночное тромбообразование в неососудах радужки, фибрин в тканях — доказательства хронической эндотелиальной дисфункции при ЗУГ. 4. Окружение капилляров цилиарных отростков кольцом фибрина свидетельствует об остром вазомоторном расстройстве и выходе плазмы, содержащей фибриноген, в окружающую ткань. Это является косвенным свидетельством эмоциональной и вазомоторной неустойчивости у больных этой формой глаукомы. 5. Нарушения в системах иммунитета и гемостаза являются процессами взаимосвязанными. 6. Повышенная жесткость радужки является биомаркером ЗУГ и может послужить дальнейшей мишенью для терапевтического воздействия.

203-207 43
Аннотация

Цель исследования. Изучить клинико-диагностические особенности синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) на фоне инсулинорезистентности (ИР) и гиперандрогении (ГА).
Материал и методы. Были обследованы 120 женщин с СПКЯ и ГА, из которых у 76 (63,3%) была определена ИР. Средний возраст обследуемых женщин составил 28,54 ± 0,74 (20–44) года. У женщин с ГА и СПКЯ на фоне ИР были определены уровни фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), тиреотропного (ТТГ) гормонов, соотношение ЛГ/ФСГ, уровня пролактина (Прл), эстрадио ла (Э2), эстрона (Э1), общего тестостерона (Тобщий ), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЕА-С), андростендиона (Ан), кортизола (К), 17-гидроксипрогестерона (17-ОПГ), свободного трийодтиронина (Т3), свободного тироксина (Т4), связывающего половые гормоны глобулина (СПГГ) и антимюллерового гормона (АМГ). Всем обследуемым были определены уровни углеводного обмена, включая глюкозу, инсулин натощак, после орального глюкозотолерантного теста, а также индексы HOMA и СARO.
Результаты. Установлено, что по шкале Ферримана–Голвея у обследуемых больных гирсутное число отмечалось в пределах 16,15 ± 0,34 (11–24) балла, гормональное число 13,17 ± 0,30 (9–20) балла. Индифферентное число составило 2,93 ± 0,11 (2–4) балла. Средний вес больных составил 74,1 ± 1,79 (50–134) кг, рост 1,62 ± 0,005 (1,52–1,78) м, индекс массы тела был в пределах 28,56 ± 0,66 (19,5–51,4) кг/м2. У 81,5% больных с ГА и СПКЯ на фоне ИР отмечалось бесплодие. По данным гормональных исследований наблюдалось статистически достоверное увеличение показателей ЛГ (14,0 ± 0,87 мМЕ/мл), ЛГ/ФСГ (2,39 ± 0,15), ТСГ (2,83 ± 0,23 мМЕ/мл), ДГЕА-С (3,32 ± 0,21 пг/мл), 17-ОПГ (1,0 ± 0,08 нг/мл), Ан (3,94 ± 0,1 нг/мл), Tобщий (1,15 ± 0,006 нг/мл), K (125,39 ± 2,86 нг/мл), АМГ (7,84 ± 0,36 нг/мл), Э1 (153,36 ± 4,56 нг/мл) и уменьшение Э2 (65,32 ± 2,38 пг/мл), СПГГ (36,1 ± 2,0 нмол/л). Исследование угловодного обмена и некоторых антропометрических показателей выявили увеличение окружности талии (100,66 ± 1,76 см), окружности талии/окружности бедер 0,86 ± 0,005), показателей глюкозы и инсулина натощак и после ОГТТ и индекса НОМА при существенном снижении индекса САRO. По данным УЗИ у больных с ГА и СПКЯ на фоне ИР выявили статистически достоверное снижение длины и ширины матки и увеличение длины, толщины, объема эндометрия, числа атретических фолликулов в обоих яичниках по сравнению с аналогичными данными практически здоровых женщин (p < 0,05).

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ 

208-212 48
Аннотация

Под синдромом диспепсии понимают комплекс симптомов, включающих в себя боли и чувство жжения в подложечной области, ощущение переполнения в эпигастрии после еды и ранее насыщение. В тех случаях, когда у больных не удается обнаружить органические заболевания, являющиеся причиной возникновения данных симптомов, говорят о функциональной диспепсии (ФД). Римские критерии ФД IV пересмотра при отсутствии «симптомов тревоги» считают возможным постановку диагноза ФД без инструментального обследования (в первую очередь, без эзофагогастродуоденоскопии). В рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации подчеркивается, что такой подход ведет к серьезным диагностическим ошибкам, в связи с чем диагноз ФД должен рассматриваться как «диагноз исключения», который может быть поставлен только после всестороннего обследования больных.

ЗАМЕТКИ И НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ 

213-216 45
Аннотация

В статье представлены данные о частоте и причинах развития диссекций коронарных артерий. Приведены типы диссекций, подходы к их лечению. Описан случай диссекции правой коронарной артерии (F-тип) у молодого мужчины после значительной физической нагрузки с развитием инфаркта миокарда 2-го типа. Выполнение чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики со стентированием сохраняющейся диссекции проксимального сегмента правой коронарной артерии позволило профилактировать рецидив заболевания.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ 

217-220 39
Аннотация

В статье представлены данные по истории медицины в России в XVIII–XIX вв. о строительстве военных госпиталей на Выборгской стороне, формировании Невского фасада Выборгской стороны, архитекторах Санкт-Петербурга.

228-233 42
Аннотация

Целью настоящего исторического очерка является не столько констатация фактов и хронологии создания Y-образной реконструкции пищеварительной трубки, сколько раскрытие основных причин уникальной востребованности методики, предложенной A. Wölfl er, E. Doyen и C. Roux почти 140 лет тому назад. В работе представлена историческая ретроспектива рождения теоретической концепции, экспериментального подтверждения и первых опытов клинического применения методики Y-реконструкции пищеварительной трубки на Ру-петле, а также этапы ее совершенствования и эволюционирования с конца XIX века до настоящего времени. Труды основоположников хирургической гастроэнтерологии, онкологии, панкреатологии и гепатобилиарной хирургии с течением времени расширили диапазон применения реконструкции по Ру от дистальной резекции желудка и гастроэнтеростомии до гастрэктомии, повторных операций на верхнем отделе пищеварительной трубки, формирования билиодигестивных и панкреатикодигестивных анастомозов, использования в практике бариатрической хирургии.

ДИСКУССИЯ 

234-236 43
Аннотация

Двунаправленные связи при коморбидных заболеванияхУвеличение количества пациентов с коморбидными заболеваниями и полифармакотерапией требует поиска оптимальных подходов к лечению. В статье обсуждаются клинические аспекты двусторонних связей между заболеваниями, которые проявляются повышением частоты, тяжести, ухудшением прогноза сочетанных болезней. Общие факторы риска и патофизиологические механизмы заболеваний могут послужить основой для разработки оптимального лечения пациентов c коморбидностью.

ЮБИЛЕЙ 

РЕЦЕНЗИЯ 



ISSN 0023-2149 (Print)
ISSN 2412-1339 (Online)