Preview

Клиническая медицина

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 99, № 1 (2021)
Скачать выпуск PDF

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ 

6-14 32
Аннотация

Концепция тромбоэмболии легочных артерий высокого риска определяет, что верификация окклюзии легочного артериального русла требует проведения таким пациентам срочного восстановления проходимости легочного кровотока. Основным методом лечения тромбоэмболии легочных артерий в настоящее время признана тромболитическая терапия, позволяющая спасти жизнь пациентов, предотвратить развитие хронической постэмболической легочной гипертензии и рецидива тромбоэмболии. В литературном обзоре представлены тромболитические препараты, используемые при лечении тромбоэмболии легочных артерий, описаны показания для проведения тромболитической терапии, сравнительная эффективность и безопасность различных тромболитиков. Описаны основные осложнения тромболитической терапии и затронуты вопросы повышения ее безопасности. Критериями успешности тромболизиса являются ранняя диагностика, точная стратификация риска и адекватное использование реперфузионных средств у больных с тромбоэмболией легочных артерий высокого или промежуточного высокого риска.

15-20 33
Аннотация

Частота тромбоэмболических осложнений, связанных с тромбофилией, очень высока, поэтому обнаружение мутаций тромбофилии в группе пациенток высокого риска важно для профилактики заболеваемости, смертности и акушерских потерь. Проблемой тромбофилии занимаются врачи разных специальностей: лабораторные сотрудники, генетики, сосудистые хирурги, гематологи, неврологи, кардиологи и акушеры-гинекологи. При этом пациенты, имеющие спонтанные тромбозы без видимой причины, наблюдаются годами без должного обследования на тромбофилию. Учитывая, что беременность является состоянием, связанным с высокой вероятностью ретромбозов, целесообразно определять причину и тактику ведения и лечения беременных в максимально ранние сроки беременности.

21-29 47
Аннотация

Проксимальная резекция желудка (ПРЖ) по-прежнему относится к числу сложных и опасных оперативных вмешательств. Во многих ситуациях это единственный способ радикального лечения заболеваний кардиального отдела желудка. После ПРЖ выполняется в основном 5 видов реконструкции пищеварительного тракта: погружной прямой эзофагогастроанастомоз, антирефлюксная интерпозиция сегмента тощей кишки, интерпозиция сегмента тощей кишки по типу еюнального кармана, интерпозиция сегмента тощей кишки по типу двойного тракта и реконструкция с формированием желудкоподобной трубки. В современной литературе много работ, посвященных разработке методик физиологической реконструкции после субтотального и тотального удаления желудка, однако ни один из существующих способов не признан оптимальным. Среди основных показателей, характеризующих эффективность ПРЖ, — частота и тяжесть развития большой группы функциональных расстройств, характеризуемых как «болезни оперированного желудка» или «постгастрорезекционные расстройства», которые в значительной степени ухудшают качество жизни (КЖ) и снижают работоспособность, что обусловливает инвалидизацию оперированных пациентов. Оценка КЖ после операций по поводу болезней кардиального отдела желудка является принципиально важной составляющей мониторинга эффективности лечения и, следовательно, позволяет определить показания к тем или иным вариантам вмешательств. В доступной мировой научной литературе не приводится убедительных данных по оценке КЖ больных после проксимальной резекции по поводу заболеваний кардиального отдела желудка, так как не представлены четкие критерии ее оценки в зависимости от выбранного способа и метода реконструкции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В связи с этим необходимо дальнейшее изучение проксимальной резекции с реконструкцией ЖКТ при хирургических заболеваниях кардиального отдела желудка на основе анализа ближайших и отдаленных результатов, а также качества жизни пациентов, перенесших данные оперативные вмешательства.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

30-35 21
Аннотация

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной возникновения и прогрессирования сердечной недостаточности, а также смертности среди взрослого населения как в России, так и во всем мире. Определение функционального состояния миокарда до операции позволяет выбрать верную тактику лечения, метод хирургической коррекции нарушений коронарного русла и прогнозировать исходы.

Цель. Улучшить методы прогнозирования исходов реваскуляризации путем создания математической модели с учетом количества жизнеспособного миокарда.

Материал и методы. Обследовано118 пациентов с диагнозом ИБС, которым в НМХЦ им. Н.И. Пирогова проведена хирургическая коррекция нарушений коронарного кровотока методами прямой и непрямой реваскуляризации. Анализировалась корреляционная зависимость показателей синхро-ОФЭКТ, ЭхоКГ и результатов операции.

Результаты. Выявлена обратная сильная корреляционная зависимость сократительной способности ЛЖ после операции от дооперационного количества рубцового миокарда, конечного диастолического объема ЛЖ (p < 0,05, критерий Спирмена). Прямая корреляционная связь определяется между улучшением ФВ ЛЖ и объемом гибернированного миокарда (p < 0,05, критерий Спирмена). Сформулирована модель прогнозирования ФВ после реваскуляризации: ФВпосле реваскуляризации(%) = 70,99126 − 0,10490 × КДО(мл) + 0,38827 × гибернированный миокард(%) − 0,50137 × рубцовая ткань(%).

Заключение. Статистическое моделирование на основе количественной и качественной оценки функционального состояния миокарда у больных ИБС с помощью синхро-ОФЭКТ и ЭхоКГ — актуальный и необходимый путь поиска оптимальных решений в лечении и реабилитации пациентов с ИБС.

36-42 44
Аннотация

Дефицит витаминов в питании служит фактором риска развития различных заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а заболевания становятся причиной дефицита этих микронутриентов. Данные по фактической обеспеченности витаминами пациентов с заболеваниями ЖКТ необходимы для разработки мер по ее улучшению.

Материал и методы. Проведено определение витаминов С, А, Е, В2 и β-каротина в сыворотке крови 29 пациентов (10 мужчин и 19 женщин) 22–80 лет с заболеваниями ЖКТ. Первую группу составили 14 пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК). Во вторую группу вошли остальные пациенты с заболеваниями ЖКТ разной этиологии.

Результаты. Принципиальных отличий по обеспеченности витаминами С, А, Е, В2 и β-каротином пациентов с СРК и другими заболеваниями ЖКТ выявлено не было. Характерными чертами витаминного статуса пациентов обеих групп были отсутствие лиц, одновременно оптимально обеспеченных всеми витаминами, и достаточно высокая частота (27,6%) сочетанной недостаточности 3 витаминов и β-каротина (полигиповитаминоз). Лишь у 2 человек в каждой группе было оптимальное содержание витаминов С и Е при оценке с использованием 3 показателей (абсолютная концентрация витаминов С, Е и их молярное соотношение), причем только у троих из них был оптимальный уровень β-каротина. Адекватно обеспечены всеми исследованными витаминами оказались по 4 пациента из каждой группы. Сочетанный дефицит 3 микронутриентов (любых двух витаминов и β-каротина) был обнаружен у двух пациентов; 2 витаминов или какого-либо витамина и β-каротина — у 24,1% обследованных.

Заключение. Необходима целенаправленная разработка содержащих эффективные дозы витаминных комплексов для пациентов с ЖКТ.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ 

43-48 43
Аннотация

Обоснование. Поиск более эффективной терапии вазоспастической стенокардии с учетом клинико-экономических показателей.

Цель. Сравнить клинико-экономическую эффективность терапии тартратной и сукцинатной солей метопролола у больных с вазоспастической стенокардией.

Материалы и методы. Проведено исследование с участием 77 пациентов со сроком наблюдения 12 месяцев. Выполнено сравнение результатов по параметрам антиангинальной эффективности между первой группой пациентов (n = 41) с вазоспастической стенокардией, получивших дополнительно к стандартной терапии антагонистом кальция (Норваск) метопролол тартрат (Эгилок в дозе 25 мг 2 раза в день), со второй группой (n = 36), получивших дополнительно к стандартной терапии антагонистом кальция (Норваск) метопролол сукцинат (Беталок ЗОК 50 мг). Значимых различий по клинико-демографическим показателям между группами не было. Комбинированной первичной конечной точкой были: сердечно-сосудистая смерть, развитие острого инфаркта миокарда, ОНМК. За вторичную конечную точку взяты клинически значимые приступы стенокардии: продолжительностью свыше 15 минут, случаи, требующие госпитализации или вызова бригады скорой медицинской помощи.

Результаты. За время наблюдения получена достоверная разница по частоте возникновения клинически значимых приступов стенокардии с преимуществом в группе пациентов, получающих метопролол сукцинат (6 и 4 случаев в основной и контрольной группах соответственно; р = 0,043). По комбинированной первичной конечной точке достоверныхразличийв группахметопрололатартратаиметопрололасукцинатанеполучено, вчастности: сердечнососудистая смертность (2,44 и 2,78% в основной и контрольной группах соответственно; р = 0,94), острый инфаркт миокарда (4,88 и 2,78% в основной и контрольной группах соответственно; р = 0,89), острое нарушение мозгового кровообращения (2,44 и 2,78% в основной и контрольной группах соответственно; р = 0,53).

Заключение. Отсутствуют достоверные различия по частоте развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с вазоспастической стенокардией, принимающих метопролол тартрат или сукцинат, за исключением частоты возникновения клинически значимых ангинозных приступов, которая достоверно меньше в группе пациентов, получивших метопролола сукцинат. Большие фармакоэкономические преимущества имеет метопролол тартрат.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ 

49-52 31
Аннотация

В представленном обзоре обсуждается значение употребления различных пищевых продуктов в возникновении клинических симптомов функциональной диспепсии (ФД). В настоящее время доказана способность жиров вызывать у этих пациентов ощущение переполнения в подложечной области и тошноту. Значение других пищевых продуктов в возникновении диспепсических симптомов оценивается противоречиво. Проведенные немногочисленные исследования не подтвердили эффективности аглютеновой диеты и диеты с низким содержанием олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов в лечении таких больных. Роль питания в развитии ФД и возможности диетотерапии данного заболевания требуют дальнейших исследований.

53-57 25
Аннотация

Несмотря на борьбу с курением, оно остается распространенным явлением, а изучение его влияния на организм остается актуальной проблемой.

Цель исследования — изучить распространенность курения и его влияние на параметры жесткости сосудистой стенки, определенные методом объемной сфигмографии, у мужчин трудоспособного возраста.

Материал и методы. В исследование включены 86 мужчин в возрасте 37,6 ± 7,6 года. Проведена оценка распространенности и интенсивности курения. Среди обследованных отобрано 48 человек, которые в зависимости от статуса курения были разделены на две группы (курильщики и некурящие), сопоставимые по другим факторам сердечно-сосудистого риска. В обеих группах проведено исследование артериальной ригидности методом объемной сфигмографии.

Результаты и обсуждение. Распространенность табакокурения составила 46,5%. При этом 55% курильщиков имели индекс курящего человека 200 и выше, у 50% индекс курения превысил 10 пачек/лет. Среднее значение индекса CAVI у курильщиков составило 7,0 ± 1,2; у некурящих — 6,3 ± 0,5 (р = 0,02). У 22% курильщиков индекс CAVI был выше возрастной нормы, в другой группе отклонений от нормы не наблюдалось. Корреляционный анализ показал связь индекса CAVI со стажем курения (r = 0,67, p < 0,0001) и индексом курения (r = 0,36, p = 0,04).

Выводы. Около половины мужчин трудоспособного возраста являются курильщиками. У каждого пятого курящего мужчины наблюдается повышение сосудистой жесткости выше возрастной нормы, что может свидетельствовать о ремоделировании сосудов

58-62 44
Аннотация

Цель: изучить факторы риска, особенности клиники, диагностики и лечения пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) молодого возраста (≤ 44 лет).

Материал и методы. В исследование включено 189 пациентов, перенесших ИМ в период с 1 января 2015 г. по 31 декабря 2019 г. в возрасте ≤ 44 лет, из них 92,1% мужчин. Медиана возраста всех пациентов — 41,2 (37,3; 43,6) года.

Результаты. Наиболее часто встречающимися факторами риска (ФР) развития ИМ являлись: курение в 77,8% случаев, гипертоническая болезнь в 73,5%, отягощенная наследственность в 49,2%, ожирение в 39,7% и сахарный диабет в 10,6% случаев. У 87,8% пациентов на электрокардиограмме (ЭКГ) — подъем сегмента ST, из них у 4,2% пациентов проведена только тромболитическая терапия, у 30,7% — тромболитическая терапия с последующей коронароангиографией (КАГ), у 54,2% — КАГ с намерением выполнить первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика и/или эндопротезирование коронарных артерий проведены у 76,5% пациентов. У 12,2% пациентов — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (ЭКГ), из них у 95,7% пациентов была проведена КАГ с намерением выполнить ЧКВ. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика и/или эндопротезирование коронарных артерий проведены у 73,9% пациентов без подъема сегмента ST на ЭКГ. Частота назначения бета-адреноблокаторов составила 95,2% (178 из 187), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и сартанов — 95,2% (178 из 187), статинов — 99,5% (188 из 189), двойной антиагрегантной терапии — 99,5% (188 из 189), антагонистов минералокортикоидных рецепторов при фракции выброса левого желудочка ≤ 40% — 28,6% (2 из 7).

Заключение. Проведенное исследование затрагивает актуальную тему ведения молодых пациентов с ИМ. Оно акцентирует внимание на ФР, клинической и ангиографической картине и вторичной профилактике.

63-67 48
Аннотация

Врачами-клиницистами неоднократно было отмечено увеличение уровня печеночных трансаминаз у пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, причем однозначного ответа на вопрос, чем обусловлено данное изменение лабораторных показателей, на данный момент не получено. Течение COVID-19 нередко осложняется развитием гематофагоцитарного синдрома, для лечения которого требуется назначение упреждающей противовоспалительной терапии, которая представлена биологическими препаратами (ингибиторы интерлейкина-6 или блокаторы JAK-киназы) и глюкокортикостероидами. Замечено, что на фоне применения биологической терапии происходит повышение уровня АЛТ и АСТ.

Цель исследования: проанализировать возможное влияние биологической терапии на функциональное состояние печени.

Материал и методы. В исследование случайной выборкой было включено 38 пациентов с диагнозом по МКБ-10 U07.1 (18 женщин и 20 мужчин). Критериями включения являлись контроль аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), билирубина не менее трех раз за период госпитализации, а также повышение данных показателей выше референсных значений. Данное исследование осуществлялось при назначении противовоспалительной упреждающей терапии.

Результаты. Медиана (Me ± SD) возраста пациентов составила 57 ± 14,67 года. U-критерий Манна–Уитни показал отсутствие значимых различий активности печеночных ферментов и общего билирубина при поступлении в инфекционный госпиталь (p > 0,05). Статистически значимая разность при оценке показателей при поступлении и при выписке была определена с использованием теста Вилкоксона по уровню АЛТ в группе, получавшей биологические препараты (p = 0,004). В остальных случаях статистически значимой разницы выявлено не было (p > 0,05). При анализе уровня ферментов за весь период госпитализации с помощью критерия Фридмана уровень значимости изменений печеночных трансаминаз у группы с применением биологических препаратов оказался равным для АЛТ р = 0,001. У них же, при оценке изменений за весь период госпитализации по коэффициенту де Ритиса, p-значение также было достоверным (0,001).

Заключение. Данное исследование демонстрирует необходимость контроля уровня печеночных трансаминаз, особенно при назначении биологической терапии гематофагоцитарного синдрома.

ЗАМЕТКИ И НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ 

68-74 66
Аннотация

Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) относится к орфанным заболеваниям, характеризующимся повышением легочного сосудистого сопротивления (ЛСС). ЛАГ является труднодиагностируемой патологией ввиду неспецифичности первых симптомов. Без ранней диагностики и лечения прогноз ЛАГ крайне неблагоприятен, так при системной склеродермии 60% больных умирают в первые 2 года. В Республике Саха (Якутия) в настоящее время насчитывается 38 пациентов с ЛАГ, при этом наблюдается тенденция к увеличению их количества. С этим связана необходимость проведения научных исследований пациентов с ЛАГ, проживающих на территории Республики Саха (Якутия). Представлено клиническое наблюдение в течение 1,5 года за пациенткой 45 лет с ЛАГ, ассоциированной с системной склеродермией, которое демонстрирует трудности в дифференциальной диагностике ЛАГ, позднее начало применения ЛАГ-специфической фармакотерапии. В статье рассматривается эффективность применения оригинальных ЛАГ-специфических лекарственных препаратов и их дженериков.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ 

75-80 22
Аннотация

Статья посвящена подвигу ученых-медиков города-героя Ленинграда, проводивших научные исследования и получивших уникальные результаты в трагические дни блокады города.



ISSN 0023-2149 (Print)
ISSN 2412-1339 (Online)