Preview

Клиническая медицина

Расширенный поиск

Журнал выходит 12 раз в год (ежемесячный).

Журнал ориентирован на врачей — специалистов в области различных клинических дисциплин (терапии, кардиологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, хирургии, невропатологии, инфекционных болезней, пульмонологии, иммунологии и др.) и на работников медицинских вузов, институтов усовершенствования врачей и научно-исследовательских учреждений.

В разделе обзоры публикуются отражающие современное состояние теоретической и практической медицины в России и за рубежом.

В разделе оригинальные исследования размещаются материалы, отражающие научное развитие отечественной медицины.

Особый раздел посвящен материалам, публикуемым в помощь практическому врачу.

Журнал освещает актуальные вопросы социальной гигиены, этические и философские проблемы медицины, материалы по подготовке и повышению квалификации врачебных кадров.

В разделе «Заметки и наблюдения из практики» публикуются материалы о редких клинических случаях.

В рубрике «Фармакотерапия» представлены материалы по эффективности лекарственных препаратов.

В журнале публикуется информация о работе конференций, съездов и научных обществ, рецензии на опубликованные монографии, руководства, учебники по различным отраслям медицины.

Есть рубрики История медицины. Дискуссии.

В разделе рецензии публикуются рецензии на монографии.

Журнал принимает статьи по следующим группам специальностей: терапии, кардиологии, гастроэнтерологии, эндокринологии, хирургии, невропатологии, инфекционных болезней, пульмонологии, иммунологии и др. (14.01.00, 14.01.02, 14.01.04, 14.01.05, 14.01.09, 14.01.11-13, 14.01.17, 14.01.20-23, 14.01.25, 14.01.26, 14.01.28, 14.01.29, 14.03.03, 14.03.06, 14.03.10, 14.03.11).

Журнал входит в систему цитирования Scopus, Pubmed, Adis international Ltd. Reactions Weekly, Chemical Abstracts, Experta Medica, Index fo Sientific Reviews, Elsevier BV Embase, Thomson Reuters Arts and Humanities, Search, VINIT1 RAN Referativnyi Zhurnal.

Текущий выпуск

Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 98, № 5 (2020)
Скачать выпуск PDF

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

325-333 45
Аннотация
Представлен обзор литературы, посвященной одному из проявлений коронавирусной инфекции (corona virus disease-19, COVID-19) тяжелого течения, к которым относят патологические изменения в сосудах микроциркуляции, что можно рассматривать в рамках системного васкулита (СВ) или васкулопатии. Поскольку в настоящее время универсальной стратегии лечения COVID-19 не разработано, расшифровка патоморфологии и патогенеза заболевания может стать основанием для поиска эффективных методов лечения. Наряду с тяжелым прогрессирующим поражением легких у пациентов с COVID-19 может присутствовать полиорганная симптоматика, напоминающая СВ. Получены доказательства при COVID-19 тяжелого течения участия системы комплемента с отложениями в сосудах микроциркуляции легких и других органов C5b-9 и C4d, свидетельствующего об активации альтернативного и лектинового путей, что сопровождается повреждением эндотелиальных клеток, каскадом воспалительных реакций и тромбофилией. Это дает основания рассматривать ряд стратегических направлений в лечении COVID-19. Поскольку при различных тромботических микроангиопатиях эффективна стратегия, направленная на систему комплемента, появляются основания обсуждать перспективы применения для лечения COVID-19 тяжелого течения ингибиторов С5-компонента комплемента экулизумаба, равулизумаба и селективного ингибитора рецептора С5аR1 авакопана, в клинических исследованиях доказавшего свою эффективность при АНЦА-СВ как альтернатива глюкокортикоидам. Тяжелое течение COVID-19 осложняется иммунопатологической реакцией с высвобождением широкого спектра провоспалительных цитокинов и хемокинов, что ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Так как для лечения синдрома высвобождения цитокинов при различных состояниях эффективны ингибиторы интерлейкина-6, у пациентов с тяжелым/катастрофическим COVID-19 применяют тоцилизумаб и сарилумаб. Возможная эффективность при COVID-19 ингибитора JAK барицитиниба обусловлена как его противовоспалительной активностью, так и способностью подавлять раннюю стадию репликации коронавируса. COVID-19 тяжелого течения может сопровождаться распространенной сосудистой патологией прежде всего микроциркуляторного русла и тромбофилией, что следует учитывать при планировании новых стратегий лечения.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

334-340 37
Аннотация

Цель — изучить эффективность и безопасность чреспищеводной эелектрокардиостимуляции в комбинации с внутривенным введением амиодарона в сравнении с медикаментозной кардиоверсией и электроимпульсной терапией при типичном трепетании предсердий (ТП).

Материал и методы. Обследовано 129 пациентов с пароксизмальным или персистирующим типичным ТП. Средний возраст пациентов составил 57,87 ± 7,43 года. С целью восстановления синусового ритма использовались медикаментозная кардиоверсия амиодароном парентерально; электроимпульсная терапия; чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧП-ЭКС), сочетавшаяся при необходимости с внутривенным введением амиодарона.

Заключение. Не выявлено статистически значимых различий в частоте достижения синусового ритма у разных видов классического консервативного купирования типичного ТП. Добавление амиодарона в ходе ЧП-ЭКС сопровождается достоверным повышением эффективности в сравнении с медикаментозной кардиоверсией (p = 0,0380).

341-348 53
Аннотация

Высокочувствительные тесты для определения уровня сердечного тропонина в крови имеют ряд преимуществ и в настоящее время рекомендованы для использования в клинической практике. С целью своевременной диагностики и выявления пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов острого коронарного синдрома принимаются попытки комплексного подхода с применением нескольких биологических маркеров.

Цель — изучить прогностическую значимость определения высокочувствительного тропонина (high sensitive cardiac troponin — hs-cTnI) в комплексе с натрийуретическим пептидом (NT-proBNP) в оценке исходов острого коронарного синдрома (ОКС).

Материал и методы. В условиях ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» проведен анализ возможности использования комплекса биологических маркеров у пациентов с ОКС (n = 120), экстренно госпитализированных в отделение неотложной кардиологии (РСЦ № 2). Группу сравнения составили пациенты с различными функциональными классами стабильной ИБС (n = 37), госпитализированные в кардиологическое отделение. Период наблюдения составил 42–72 мес. (с февраля 2014 по февраль 2020 г.). Пациентам проведено общеклиническое обследование, а также исследование уровня тропонина I (cTnI), hs-cTnI, NT-proBNP, выполнены электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), коронароангиография (КАГ). При помощи статистического анализа оценивали прогностическую ценность комплекса биологических маркеров при ОКС. Анализ полученного материала проводился с применением прикладных программ IBM SPSS Statistics for Mac, version 26.0 (IBM Corporation, www.ibm.com (2019), Microsoft Offi ce Excel for Mac (2016), Prism 8 for macOS, version 8.4.2 (464), April 7, 2020 (1994–2020 GraphPad Software, LLC).

Результаты. Построена прогностическая модель ближайших исходов ОКС (госпитальных и до 12 мес.), которая включает концентрацию hs-cTnI (количественный показатель), значение NT-proBNP (качественный показатель), элевацию сегмента ST, многососудистое поражение, повышение уровня глюкозы. Значение интегрального показателя «PROGNOSIS FOR ACS+5» ≥ 0,5926 ассоциируется с высоким риском развития неблагоприятного прогноза ОКС в течение 12 мес., а значение показателя меньше 0,5926 свидетельствует о низком риске развития неблагоприятного прогноза.

Заключение. Результаты исследования свидетельствуют о высокой значимости прогностической модели в оценке исходов ОКС в течение 12 мес.

349-355 28
Аннотация
Сосудистые закрывающие устройства (СЗУ) более 20 лет используются в качестве альтернативы мануальной компрессии для достижения гемостаза. Несмотря на то что клиническая эффективность и безопасность СЗУ клиппирующего типа нашли свое подтверждение в ряде исследований, их использование остается спорным из-за формирования осложнений в месте доступа при использовании этих устройств. Цель данного исследования — сравнение частоты формирования регионарных сосудистых осложнений (РСО), факторов риска возникновения этих осложнений, времени гемостаза, длительности иммобилизации, периода нахождения в стационаре и уровня комфорта пациентов после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) с традиционным мануальным гемостазом и при использовании СЗУ. Для ретроспективного анализа были отобраны истории болезни 246 взрослых пациентов, которым в ГКБ им. М.П. Кончаловского г. Москвы и ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины», ФГБУ «Клиническая больница №1» УДП РФ произведены ЧКВ. Основную группу, где гемостаз после ЧКВ достигался с помощью клиппирующего устройства StarClose SE (Abbott Vascular), составили 128 больных, контрольную — 118 пациентов с проведением мануального гемостаза. Оценка субъективных ощущений (боль, онемение и т.п.) проводилась с использованием рейтинговой шкалы со значениями. Частота осложнений в основной группе составила 6,25%, в контрольной группе — 6,78%. Уровень комфорта пациентов был выше в основной группе. Результаты исследования показали, что использование устройства StarClose для достижения гемостаза после терапевтических рентгенэндоваскулярных процедур не увеличивает частоту регионарных сосудистых осложнений по сравнению с мануальным гемостазом. Но в то же время применение СЗУ является эффективным способом сокращения времени гемостаза, позволяет уменьшить период иммобилизации больного, что повышает комфорт пациента и сокращает время пребывания пациента в стационаре.
356-362 34
Аннотация

По последним оценкам ВОЗ, хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита В (HBV), является одной из основных причин смерти и инвалидизации больных с инфекционной патологией. Ежегодно в мире регистрируется от 780 тыс. до 1 млн летальных исходов в результате цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Патогенетические особенности течения и исходов хронического гепатита В определяются иммунологическими, генетическими факторами хозяина, а также молекулярно-биологической структурой вируса.

Целью выполненного пилотного исследования явилось изучение полиморфных локусов генов цитокинов SMAD7 (rs4939827), TNFα (rs1800620), IL-10 (rs1800896), IL-4 (rs2243250) и степени структурных изменений печени на основании неинвазивной методики Fibrotest у больных хроническим гепатитом В в рамках поиска возможных предикторов предрасположенности к быстрому прогрессированию фиброза печени.

Материал и методы. В пилотное исследование был включен 41 пациент с ХГВ. Оценка морфологических изменений (стадия фиброза) проводилась методом неинвазивной диагностики Fibrotest, которая является альтернативой пункционной биопсии печени.

Результаты. Было высказано предположение, что гомозиготные аллели СС IL-4 (rs2243250), GG TNFα (rs1800620), СС SMAD family member 7 (rs4939827) обладают протективным влиянием на течение хронического гепатита В, так как эти варианты аллельного полиморфизма генов цитокинов обнаружены преимущественно у пациентов с ХГВ со степенью фиброза F0–F1. Гетерозиготные генотипы СТ IL-4 (rs2243250) и GА TNFα (rs1800620), мутантный гомозиготный генотип ТТ SMAD family member 7 (rs4939827) имеют профибротическое влияние на течение ХГВ, так как они обнаружены преимущественно у пациентов с ХГВ со степенью фиброза F3.

Обсуждение. Установленная взаимосвязь стадии фиброза печени по шкале METAVIR и полиморфизма генов цитокинов SMAD 7 (rs4939827), TNFα (rs1800620) и IL-4 (rs2243250) позволила сделать предположение о возможности создания прогностической шкалы для оценки индивидуального риска быстрого прогрессирования фиброза печени. Предложенная шкала за счет комплексной оценки полиморфизм аллелей генов цитокинов и стадии фиброза печени по шкале METAVIR дает возможность с высокой степенью достоверности осуществить индивидуальную оценку риска прогрессирования хронического гепатита и, возможно, составить персонифицированный план терапии пациента. Кодирование изученных полиморфизмов и последующий подсчет могут быть автоматизированы, что не требует значительных финансовых вложений.

363-367 55
Аннотация

Цель: изучить морфометрические характеристики головного мозга у пациентов с сахарным диабетом (СД) 1-го типа, получающих инсулинотерапию в разных режимах, с учетом вариабельности гликемии.

Материал и методы. Было обследовано 120 пациентов с СД 1-го типа, проживающих в г. Томске и Томской области. Все пациенты были распределены на 2 группы: 1-я группа — пациенты, получающие инсулин в базис-болюсном режиме многократных инъекций (МИИ), 2-я группа — использующие помповую инсулинотерапию путем постоянной подкожной инфузии инсулина (ППИИ) с помощью носимого дозатора. Данную терапию пациенты принимали не менее 6 месяцев до включения в исследование. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, тестирование когнитивных функций с помощью Монреальской шкалы (MoCA-тест), непрерывное мониторирование гликемии (НМГ) с помощью приборов iPro™2 Professional Continuous Glucose Monitoring (Medtronic, США), FreeStyle Libre (Abbot, США) в течение 14 сут, стандартная магнитно-резонансная томография (МРТ) на аппарате 1,5 Тесла в аксиальной, сагиттальной и корональной проекциях с использованием Т2, TE, Т1 и применением программ с подавлением сигнала свободной воды. Обрабатывали результаты МРТ с помощью Free Surfer (США) и алгоритма сегментации recon-all. Статистический анализ был проведен с использованием программного пакета R-system.

Результаты. Было выявлено, что в обеих группах с СД 1-го типа отмечается снижение когнитивных функций. Показано, что ППИИ ассоциировано с лучшим выполнением заданий MoCA-теста. Кроме того, зарегистрировано, что более частые эпизоды диабетического кетоацидоза и повышенный гликированный гемоглобин (HbA1c) являются основными причинами когнитивных нарушений у пациентов с СД 1-го типа. Изменение морфометрических параметров головного мозга взаимосвязано с вариабельностью гликемии.

Заключение. У пациентов с СД 1-го типа верифицированы когнитивные нарушения, ассоциированные с острой и хронической гипергликемией. Морфометрические особенности изменений головного мозга в большей степени зависят от вариабельности гликемии. ППИИ способствует улучшению когнитивных функций.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ

368-374 26
Аннотация
Боевые отравляющие вещества, в особенности фосфорорганические соединения, представляют серьезную опасность при их использовании в боевых действиях. Несмотря на большой опыт, накопленный за 105 лет, прошедших с первого применения средств медицинской защиты от поражения боевыми отравляющими веществами, система медицинской защиты требует дальнейшего усовершенствования и развития. Колоссальные усилия, предпринятые Советским Союзом в предвоенный период (1930–1940-е гг.), предупредили намерения фашистской Германии по использованию отравляющих веществ в ходе Великой Отечественной войны. Сохраняющаяся опасность применения химического оружия в боевых действиях, а также террористические угрозы обусловливают необходимость в поддержании высокого уровня готовности к предупреждению и ликвидации медицинских последствий поражения отравляющими веществами.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

375-377 20
Аннотация
Обобщение первых результатов лечения пострадавших от коронавирусной инфекции показало, что развитие ишемического инсульта у таких больных весьма вероятно. Анализ немногочисленных доступных публикаций, в которых упоминается проблема COVID-ассоциированного ишемического инсульта, продемонстрировал, что церебральная ишемия может быть связана с воспалением крупных артерий и коагулопатией. Наиболее эффективным направлением профилактики особого патогенетического подтипа ишемического инсульта следует считать антикоагуляцию с помощью низкомолекулярных гепаринов.

ЗАМЕТКИ И НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

378-382 16
Аннотация
Гранулематоз с полиангиитом — некротизирующий васкулит сосудов мелкого и существенно реже среднего калибра с вовлечением респираторного тракта и почек. Он может протекать под различными масками не только в дебюте, но и в период развернутой клинической картины, что затрудняет диагностику и влияет на прогноз жизни. В статье представлен клинический случай гранулематоза с полиангиитом у пациентки 69 лет, протекающий в дебюте заболевания с поражением легких, позднее присоединились поражение почек с развитием дыхательной и почечной недостаточности.
383-385 15
Аннотация
Представлено клиническое наблюдение пациента 73 лет с выраженными признаками фуникулярного миелоза на фоне тяжелой степени дефицита витамина В12. Особенностью данного случая явилось длительное сохранение хорошего самочувствия и общего благополучия больного, несмотря на развитие у него тяжелой степени гиперхромной анемии, обнаружение у пациента признаков как нормо-, так и мегалобластического типа кроветворения. Назначение пациенту витамина В12 дало быстрый и стойкий клинический эффект.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

386-392 12
Аннотация
Большой опыт, накопленный врачами в различных войнах и локальных военных конфликтах, убедительно доказал необходимость создания стройной системы в организации терапевтической помощи в условиях военного времени, основанной на единстве взглядов на происхождение, течение и лечение патологических процессов, с учетом специфических условий, в которых находятся военнослужащие в период ведения боевых действий. Все это вызвало к жизни новую отрасль терапии — военно-полевую. Великая Отечественная война явилась наиболее важным этапом в развитии отечественной военно-полевой терапии — этапом, характеризующимся созданием эффективной и научно обоснованной системы оказания терапевтической помощи раненым и больным, базирующейся на принципах единой военно-полевой медицинской доктрины.

КОНФЕРЕНЦИИ, СЪЕЗДЫ, СИМПОЗИУМЫ

РЕЦЕНЗИИ