Preview

Клиническая медицина

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 98, № 5 (2020)
Скачать выпуск PDF

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ 

325-333 548
Аннотация
Представлен обзор литературы, посвященной одному из проявлений коронавирусной инфекции (corona virus disease-19, COVID-19) тяжелого течения, к которым относят патологические изменения в сосудах микроциркуляции, что можно рассматривать в рамках системного васкулита (СВ) или васкулопатии. Поскольку в настоящее время универсальной стратегии лечения COVID-19 не разработано, расшифровка патоморфологии и патогенеза заболевания может стать основанием для поиска эффективных методов лечения. Наряду с тяжелым прогрессирующим поражением легких у пациентов с COVID-19 может присутствовать полиорганная симптоматика, напоминающая СВ. Получены доказательства при COVID-19 тяжелого течения участия системы комплемента с отложениями в сосудах микроциркуляции легких и других органов C5b-9 и C4d, свидетельствующего об активации альтернативного и лектинового путей, что сопровождается повреждением эндотелиальных клеток, каскадом воспалительных реакций и тромбофилией. Это дает основания рассматривать ряд стратегических направлений в лечении COVID-19. Поскольку при различных тромботических микроангиопатиях эффективна стратегия, направленная на систему комплемента, появляются основания обсуждать перспективы применения для лечения COVID-19 тяжелого течения ингибиторов С5-компонента комплемента экулизумаба, равулизумаба и селективного ингибитора рецептора С5аR1 авакопана, в клинических исследованиях доказавшего свою эффективность при АНЦА-СВ как альтернатива глюкокортикоидам. Тяжелое течение COVID-19 осложняется иммунопатологической реакцией с высвобождением широкого спектра провоспалительных цитокинов и хемокинов, что ассоциируется с неблагоприятным прогнозом. Так как для лечения синдрома высвобождения цитокинов при различных состояниях эффективны ингибиторы интерлейкина-6, у пациентов с тяжелым/катастрофическим COVID-19 применяют тоцилизумаб и сарилумаб. Возможная эффективность при COVID-19 ингибитора JAK барицитиниба обусловлена как его противовоспалительной активностью, так и способностью подавлять раннюю стадию репликации коронавируса. COVID-19 тяжелого течения может сопровождаться распространенной сосудистой патологией прежде всего микроциркуляторного русла и тромбофилией, что следует учитывать при планировании новых стратегий лечения.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

334-340 118
Аннотация

Цель — изучить эффективность и безопасность чреспищеводной эелектрокардиостимуляции в комбинации с внутривенным введением амиодарона в сравнении с медикаментозной кардиоверсией и электроимпульсной терапией при типичном трепетании предсердий (ТП).

Материал и методы. Обследовано 129 пациентов с пароксизмальным или персистирующим типичным ТП. Средний возраст пациентов составил 57,87 ± 7,43 года. С целью восстановления синусового ритма использовались медикаментозная кардиоверсия амиодароном парентерально; электроимпульсная терапия; чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧП-ЭКС), сочетавшаяся при необходимости с внутривенным введением амиодарона.

Заключение. Не выявлено статистически значимых различий в частоте достижения синусового ритма у разных видов классического консервативного купирования типичного ТП. Добавление амиодарона в ходе ЧП-ЭКС сопровождается достоверным повышением эффективности в сравнении с медикаментозной кардиоверсией (p = 0,0380).

341-348 140
Аннотация

Высокочувствительные тесты для определения уровня сердечного тропонина в крови имеют ряд преимуществ и в настоящее время рекомендованы для использования в клинической практике. С целью своевременной диагностики и выявления пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов острого коронарного синдрома принимаются попытки комплексного подхода с применением нескольких биологических маркеров.

Цель — изучить прогностическую значимость определения высокочувствительного тропонина (high sensitive cardiac troponin — hs-cTnI) в комплексе с натрийуретическим пептидом (NT-proBNP) в оценке исходов острого коронарного синдрома (ОКС).

Материал и методы. В условиях ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» проведен анализ возможности использования комплекса биологических маркеров у пациентов с ОКС (n = 120), экстренно госпитализированных в отделение неотложной кардиологии (РСЦ № 2). Группу сравнения составили пациенты с различными функциональными классами стабильной ИБС (n = 37), госпитализированные в кардиологическое отделение. Период наблюдения составил 42–72 мес. (с февраля 2014 по февраль 2020 г.). Пациентам проведено общеклиническое обследование, а также исследование уровня тропонина I (cTnI), hs-cTnI, NT-proBNP, выполнены электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), коронароангиография (КАГ). При помощи статистического анализа оценивали прогностическую ценность комплекса биологических маркеров при ОКС. Анализ полученного материала проводился с применением прикладных программ IBM SPSS Statistics for Mac, version 26.0 (IBM Corporation, www.ibm.com (2019), Microsoft Offi ce Excel for Mac (2016), Prism 8 for macOS, version 8.4.2 (464), April 7, 2020 (1994–2020 GraphPad Software, LLC).

Результаты. Построена прогностическая модель ближайших исходов ОКС (госпитальных и до 12 мес.), которая включает концентрацию hs-cTnI (количественный показатель), значение NT-proBNP (качественный показатель), элевацию сегмента ST, многососудистое поражение, повышение уровня глюкозы. Значение интегрального показателя «PROGNOSIS FOR ACS+5» ≥ 0,5926 ассоциируется с высоким риском развития неблагоприятного прогноза ОКС в течение 12 мес., а значение показателя меньше 0,5926 свидетельствует о низком риске развития неблагоприятного прогноза.

Заключение. Результаты исследования свидетельствуют о высокой значимости прогностической модели в оценке исходов ОКС в течение 12 мес.

349-355 104
Аннотация
Сосудистые закрывающие устройства (СЗУ) более 20 лет используются в качестве альтернативы мануальной компрессии для достижения гемостаза. Несмотря на то что клиническая эффективность и безопасность СЗУ клиппирующего типа нашли свое подтверждение в ряде исследований, их использование остается спорным из-за формирования осложнений в месте доступа при использовании этих устройств. Цель данного исследования — сравнение частоты формирования регионарных сосудистых осложнений (РСО), факторов риска возникновения этих осложнений, времени гемостаза, длительности иммобилизации, периода нахождения в стационаре и уровня комфорта пациентов после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) с традиционным мануальным гемостазом и при использовании СЗУ. Для ретроспективного анализа были отобраны истории болезни 246 взрослых пациентов, которым в ГКБ им. М.П. Кончаловского г. Москвы и ФГБУ «НМИЦ профилактической медицины», ФГБУ «Клиническая больница №1» УДП РФ произведены ЧКВ. Основную группу, где гемостаз после ЧКВ достигался с помощью клиппирующего устройства StarClose SE (Abbott Vascular), составили 128 больных, контрольную — 118 пациентов с проведением мануального гемостаза. Оценка субъективных ощущений (боль, онемение и т.п.) проводилась с использованием рейтинговой шкалы со значениями. Частота осложнений в основной группе составила 6,25%, в контрольной группе — 6,78%. Уровень комфорта пациентов был выше в основной группе. Результаты исследования показали, что использование устройства StarClose для достижения гемостаза после терапевтических рентгенэндоваскулярных процедур не увеличивает частоту регионарных сосудистых осложнений по сравнению с мануальным гемостазом. Но в то же время применение СЗУ является эффективным способом сокращения времени гемостаза, позволяет уменьшить период иммобилизации больного, что повышает комфорт пациента и сокращает время пребывания пациента в стационаре.
356-362 139
Аннотация

По последним оценкам ВОЗ, хроническая инфекция, вызванная вирусом гепатита В (HBV), является одной из основных причин смерти и инвалидизации больных с инфекционной патологией. Ежегодно в мире регистрируется от 780 тыс. до 1 млн летальных исходов в результате цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Патогенетические особенности течения и исходов хронического гепатита В определяются иммунологическими, генетическими факторами хозяина, а также молекулярно-биологической структурой вируса.

Целью выполненного пилотного исследования явилось изучение полиморфных локусов генов цитокинов SMAD7 (rs4939827), TNFα (rs1800620), IL-10 (rs1800896), IL-4 (rs2243250) и степени структурных изменений печени на основании неинвазивной методики Fibrotest у больных хроническим гепатитом В в рамках поиска возможных предикторов предрасположенности к быстрому прогрессированию фиброза печени.

Материал и методы. В пилотное исследование был включен 41 пациент с ХГВ. Оценка морфологических изменений (стадия фиброза) проводилась методом неинвазивной диагностики Fibrotest, которая является альтернативой пункционной биопсии печени.

Результаты. Было высказано предположение, что гомозиготные аллели СС IL-4 (rs2243250), GG TNFα (rs1800620), СС SMAD family member 7 (rs4939827) обладают протективным влиянием на течение хронического гепатита В, так как эти варианты аллельного полиморфизма генов цитокинов обнаружены преимущественно у пациентов с ХГВ со степенью фиброза F0–F1. Гетерозиготные генотипы СТ IL-4 (rs2243250) и GА TNFα (rs1800620), мутантный гомозиготный генотип ТТ SMAD family member 7 (rs4939827) имеют профибротическое влияние на течение ХГВ, так как они обнаружены преимущественно у пациентов с ХГВ со степенью фиброза F3.

Обсуждение. Установленная взаимосвязь стадии фиброза печени по шкале METAVIR и полиморфизма генов цитокинов SMAD 7 (rs4939827), TNFα (rs1800620) и IL-4 (rs2243250) позволила сделать предположение о возможности создания прогностической шкалы для оценки индивидуального риска быстрого прогрессирования фиброза печени. Предложенная шкала за счет комплексной оценки полиморфизм аллелей генов цитокинов и стадии фиброза печени по шкале METAVIR дает возможность с высокой степенью достоверности осуществить индивидуальную оценку риска прогрессирования хронического гепатита и, возможно, составить персонифицированный план терапии пациента. Кодирование изученных полиморфизмов и последующий подсчет могут быть автоматизированы, что не требует значительных финансовых вложений.

363-367 160
Аннотация

Цель: изучить морфометрические характеристики головного мозга у пациентов с сахарным диабетом (СД) 1-го типа, получающих инсулинотерапию в разных режимах, с учетом вариабельности гликемии.

Материал и методы. Было обследовано 120 пациентов с СД 1-го типа, проживающих в г. Томске и Томской области. Все пациенты были распределены на 2 группы: 1-я группа — пациенты, получающие инсулин в базис-болюсном режиме многократных инъекций (МИИ), 2-я группа — использующие помповую инсулинотерапию путем постоянной подкожной инфузии инсулина (ППИИ) с помощью носимого дозатора. Данную терапию пациенты принимали не менее 6 месяцев до включения в исследование. Всем больным проводилось общеклиническое обследование, тестирование когнитивных функций с помощью Монреальской шкалы (MoCA-тест), непрерывное мониторирование гликемии (НМГ) с помощью приборов iPro™2 Professional Continuous Glucose Monitoring (Medtronic, США), FreeStyle Libre (Abbot, США) в течение 14 сут, стандартная магнитно-резонансная томография (МРТ) на аппарате 1,5 Тесла в аксиальной, сагиттальной и корональной проекциях с использованием Т2, TE, Т1 и применением программ с подавлением сигнала свободной воды. Обрабатывали результаты МРТ с помощью Free Surfer (США) и алгоритма сегментации recon-all. Статистический анализ был проведен с использованием программного пакета R-system.

Результаты. Было выявлено, что в обеих группах с СД 1-го типа отмечается снижение когнитивных функций. Показано, что ППИИ ассоциировано с лучшим выполнением заданий MoCA-теста. Кроме того, зарегистрировано, что более частые эпизоды диабетического кетоацидоза и повышенный гликированный гемоглобин (HbA1c) являются основными причинами когнитивных нарушений у пациентов с СД 1-го типа. Изменение морфометрических параметров головного мозга взаимосвязано с вариабельностью гликемии.

Заключение. У пациентов с СД 1-го типа верифицированы когнитивные нарушения, ассоциированные с острой и хронической гипергликемией. Морфометрические особенности изменений головного мозга в большей степени зависят от вариабельности гликемии. ППИИ способствует улучшению когнитивных функций.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ 

368-374 99
Аннотация
Боевые отравляющие вещества, в особенности фосфорорганические соединения, представляют серьезную опасность при их использовании в боевых действиях. Несмотря на большой опыт, накопленный за 105 лет, прошедших с первого применения средств медицинской защиты от поражения боевыми отравляющими веществами, система медицинской защиты требует дальнейшего усовершенствования и развития. Колоссальные усилия, предпринятые Советским Союзом в предвоенный период (1930–1940-е гг.), предупредили намерения фашистской Германии по использованию отравляющих веществ в ходе Великой Отечественной войны. Сохраняющаяся опасность применения химического оружия в боевых действиях, а также террористические угрозы обусловливают необходимость в поддержании высокого уровня готовности к предупреждению и ликвидации медицинских последствий поражения отравляющими веществами.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ 

375-377 297
Аннотация
Обобщение первых результатов лечения пострадавших от коронавирусной инфекции показало, что развитие ишемического инсульта у таких больных весьма вероятно. Анализ немногочисленных доступных публикаций, в которых упоминается проблема COVID-ассоциированного ишемического инсульта, продемонстрировал, что церебральная ишемия может быть связана с воспалением крупных артерий и коагулопатией. Наиболее эффективным направлением профилактики особого патогенетического подтипа ишемического инсульта следует считать антикоагуляцию с помощью низкомолекулярных гепаринов.

ЗАМЕТКИ И НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ 

378-382 103
Аннотация
Гранулематоз с полиангиитом — некротизирующий васкулит сосудов мелкого и существенно реже среднего калибра с вовлечением респираторного тракта и почек. Он может протекать под различными масками не только в дебюте, но и в период развернутой клинической картины, что затрудняет диагностику и влияет на прогноз жизни. В статье представлен клинический случай гранулематоза с полиангиитом у пациентки 69 лет, протекающий в дебюте заболевания с поражением легких, позднее присоединились поражение почек с развитием дыхательной и почечной недостаточности.
383-385 167
Аннотация
Представлено клиническое наблюдение пациента 73 лет с выраженными признаками фуникулярного миелоза на фоне тяжелой степени дефицита витамина В12. Особенностью данного случая явилось длительное сохранение хорошего самочувствия и общего благополучия больного, несмотря на развитие у него тяжелой степени гиперхромной анемии, обнаружение у пациента признаков как нормо-, так и мегалобластического типа кроветворения. Назначение пациенту витамина В12 дало быстрый и стойкий клинический эффект.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ 

386-392 260
Аннотация
Большой опыт, накопленный врачами в различных войнах и локальных военных конфликтах, убедительно доказал необходимость создания стройной системы в организации терапевтической помощи в условиях военного времени, основанной на единстве взглядов на происхождение, течение и лечение патологических процессов, с учетом специфических условий, в которых находятся военнослужащие в период ведения боевых действий. Все это вызвало к жизни новую отрасль терапии — военно-полевую. Великая Отечественная война явилась наиболее важным этапом в развитии отечественной военно-полевой терапии — этапом, характеризующимся созданием эффективной и научно обоснованной системы оказания терапевтической помощи раненым и больным, базирующейся на принципах единой военно-полевой медицинской доктрины.

КОНФЕРЕНЦИИ, СЪЕЗДЫ, СИМПОЗИУМЫ 

РЕЦЕНЗИИ 



ISSN 0023-2149 (Print)
ISSN 2412-1339 (Online)