Preview

Клиническая медицина

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 98, № 2 (2020)
Скачать выпуск PDF

ПЕРЕДОВАЯ 

85-88 218
Аннотация

Высокие показатели в работе медицинской службы в годы Великой Отечественной войны были достигнуты прежде всего благодаря хорошей организации медицинского обеспечения боевых действий войск, в руководстве которых ведущая роль принадлежала начальникам медицинской службы и главным медицинским специалистам Красной Армии и Военно-Морского Флота, а также главным медицинским специалистам фронтов, флотов и армий. Именно под их руководством в период войны были успешно разработаны и решены основные проблемы организации медицинского обеспечения войск, лечения раненых и больных, а также ряд санитарно-гигиенических и противоэпидемических вопросов (система этапного лечения раненых и больных с эвакуацией по назначению, лечение огнестрельных ран, ожогов, отморожений, вопросы переливания крови и др.). Работу многотысячного коллектива военных медиков в годы войны возглавляли крупные ученые, организаторы здравоохранения, специалисты, обладавшие огромными знаниями, талантом и неиссякаемым трудолюбием.

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ 

89-97 942
Аннотация

«MINOCA» (инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий) — новый термин в кардиологии, который объединил гетерогенную группу патологических состояний, в результате которых развивается инфаркт миокарда при необструктивном поражении коронарных артерий. В статье раскрыты вопросы этиологии и патогенеза MINOCA, которые подразделяются на коронарогенные: необструктивный атеросклероз, коронароспазм, микроваскулярная дисфункция, диссекция коронарной артерии, мышечный мостик, и некоранорогенные: миокардиты, кардиомиопатии, тромбофилии, тромбоэмболии легочных артерий. Привлекают к себе внимание вопросы диагностики и дифференциальной диагностики, что определяет дальнейший выбор тактики ведения и лечения. В настоящее время нет рекомендаций по ведению и лечению пациентов с диагнозом MINOCA, соответственно, не разработаны методы профилактики. Термин «MINOCA» ставит перед нами ряд вопросов, многие из которых остаются открытыми для дальнейшей дискуссии и решения.

98-105 93
Аннотация

Обзор содержит анализ наиболее часто ассоциируемых факторов с формированием удовлетворенности пациентов медицинской помощью по международным и российским исследованиям. Проведено сравнение демографических, медицинских, этнических, социальных и институциональных факторов, связанных с формированием удовлетворенности пациентов оказываемой им медицинской помощью по результатам международных и российских исследований. Размер выборки содержал более 15 500 научных публикаций, размещенных в трех поисковых базах eLibrary, PubМed и Кокрейновская библиотека. Для оценки частоты упоминания заданных слов проводилась процедура контент-анализа среди публикаций. Анализ частоты встречаемости публикаций осуществлялся с помощью алгоритмов поиска, заложенного в поисковых системах eLibrary, PubМed и Кокрейновская библиотека, после чего результаты обрабатывались методами параметрической статистики (применялась программа StatPlus Pro 5). Данные изучались за периоды «все время» и при трехлетней глубине поиска.
В результате были выделены такие наиболее часто встречающиеся факторы, как «персонал», «психическое состояние», «институциональные факторы», «ожидания», «внимание», «диагноз», «коммуникации», «совместные решения» и «демография». При сопоставлении данных, полученных в русскоязычной поисковой системе eLibrary и англоязычной PubМed по факторам, ассоциированным с формированием удовлетворенности пациентов медицинской помощью, выявлены конкретные отличия.
Способ исследования, применявшийся в настоящей работе, позволяет идентифицировать не только сами факторы, влияющие на удовлетворенность пациентов, но и уровень интереса исследователей к определенным аспектам рассматриваемой проблемы. Представляется обоснованным и оправданным использовать применительно к особенностям модели отечественного здравоохранения выявленные факторы для разработки программ управления удовлетворенностью пациентов, а по сути — для осуществления эффективного менеджмента качества медицинской помощи.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

106-114 105
Аннотация

Цель: сакубитрил/валсартан превосходит валсартан в изменении функциональной митральной регургитации (МР) в лучшую сторону благодаря двойному ингибированию системы ренин-ангиотензин и неприлизин.
Материал и методы. В этом двойном слепом исследовании случайным образом распределили назначение сакубитрила/валсартана или валсартана в дополнение к стандартной медикаментозной терапии при сердечной недостаточности среди 90 пациентов с сердечной недостаточностью с хронической функциональной МР (вторичной по отношению к дисфункции левого желудочка — ЛЖ). Первичной конечной точкой было изменение эффективной площади отверстия регургитации в течение 12-месячного наблюдения. Вторичные конечные точки включали изменения объема регургитации, конечного систолического объема ЛЖ, конечного диастолического объема ЛЖ и площади неполного закрытия митральных створок.
Результаты. Уменьшение эффективной площади отверстия регургитации было значительно более выражено в группе сакубитрил/валсартан, чем в группе валсартана (–0,048 ± 0,095 против –0,012 ± 0,105 см2; p = 0,032), в анализе эффективности лечения, включающем 90 пациентов (100%). Объем регургитации также значительно уменьшился в группе сакубитрил/валсартан по сравнению с группой валсартана (среднее различие –7,3 мл; 95% ДИ, от –12,6 до –1,9; p = 0,009). Не было никаких существенных различий между группами в отношении изменений в площади неполного закрытия митральных створок и объемов ЛЖ, за исключением индекса конечного диастолического объема ЛЖ (p = 0,044). Не отмечено существенных различий в изменении артериального давления между обеими группами лечения.
Выводы. Среди пациентов с вторичной функциональной МР сакубитрил/валсартан снижал МР в большей степени, чем валсартан. У пациентов с вторичной функциональной МР сакубитрил/валсартан снижал МР в большей степени, чем валсартан. Ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторы можно рассматривать для оптимальной медикаментозной терапии пациентов с сердечной недостаточностью и функциональной МР.

115-121 118
Аннотация

Цель исследования — выявление особенностей клинического течения и морфогенеза инфекционного эндокардита (ИЭ) у ВИЧ-инфицированных инъекционных наркоманов с сопутствующим гепатитом С в сопоставлении с клиникоморфологической картиной эндокардита у лиц без наркотической зависимости.
Установлено, что возбудителем ИЭ у ВИЧ-инфицированных больных являлся золотистый стафилококк (71,8%), а у лиц без наркотической зависимости в этологии заболевания преобладала условно-патогенная флора. У ВИЧинфицированных наркозависимых больных было выявлено поражение трехстворчатого клапана (82,7%), а у лиц без наркотической зависимости изолированное поражение аортального клапана (40%) и сочетанные поражения митрального и аортального клапанов (36,4%).
Осложнения гнойно-экссудативного характера у наркозависимых больных ИЭ встречаются реже, чем у пациентов без наркотической зависимости в связи с иммуносупрессией, имеющейся у ВИЧ-инфицированых лиц.

122-129 144
Аннотация

Анемический синдром (АС) является частым патологическим состоянием среди пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Он признан независимым предиктором неблагоприятного прогноза. Особый вклад в течение ХСН вносит патогенетически связанная с ХСН анемия. Механизмы ее возникновения находятся в стадии изучения. Важную роль имеет системное воспаление, участвующее в формировании анемии хронических заболеваний (АХЗ). Однако вклад цитокин-индуцированного воспаления у больных ХСН в генез АС до настоящего времени до конца не изучен.
Цель: проанализировать патогенетические особенности цитокин-индуцированного воспаления (по показателям интерлейкина-1β (ИЛ-1β), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли (ФНОα) и гепсидина) в генезе анемии у больных ХСН.
Материал и методы. На базе кардиологического отделения ГБУЗ НО «НОКБ» (Нижний Новгород) проспективно проанализировано 873 случая больных ХСН. Основную группу составили пациенты с анемией, патогенетически связанной с ХСН (n = 96), контрольную группу (КГ) (n = 35) — пациенты с ХСН без анемии. Производилось оценка показателей феррокинетики и сравнение системного воспаления по показателям ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНОα и гепсидина сыворотки крови.
Результаты. У пациентов основной группы выявлены признаки функционального дефицита железа (ДЖ) и более высокие значения цитокинов и гепсидина по сравнению с группой контроля. Выявлена взаимосвязь уровня этих показателей со степенью тяжести ХСН, гемоглобином и хронической болезнью почек (ХБП).
Заключение. Увеличение концентрации провоспалительных цитокинов и гепсидина у пациентов с АС
при декомпенсации ХСН взаимосвязано с формированием функционального ДЖ и снижением уровня гемоглобина. Это указывает на роль цитокин-индуцированного воспаления в генезе анемии при ХСН. Особый вклад в эти механизмы вносит функциональное состояние почек, так как по мере нарастания ХБП увеличиваются уровни воспалительных цитокинов и гепсидина у этих пациентов и их взаимосвязь с маркерами (ХБП).

130-136 149
Аннотация

На фоне увеличения продолжительности жизни населения происходит рост распространенности возрастных заболеваний, в том числе и возрастного гипогонадизма у мужчин.
Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности возрастного гипогонадизма и его связи с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний у здоровых работающих мужчин среднего возраста.
Материал и методы. Мужчинам, проходившим ежегодную диспансеризацию, дополнительно проводили анкетирование, направленное на выявление симптоматики возрастного гипогонадизма, определяли уровень половых и гонадотропных гормонов, определяли факторы и уровень сердечно-сосудистого риска.
Результаты. Возрастной гипогонадизм был диагностирован у 35 (32,1%) мужчин. Распространенность таких факторов сердечно-сосудистого риска, как ожирение, метаболический синдром, депрессия? Оказалась достоверно выше среди мужчин с возрастным гипогонадизмом, по сравнению с мужчинами с нормальными показателями тестостерона.
Вывод. Актуальность ранней диагностики и коррекции возрастного гипогонадизма у мужчин среднего возраста обусловливается не только улучшением их качества жизни, но и возможностью повлиять на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и тем самым повысить эффективность первичной профилактики сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. При выявлении возрастного гипогонадизма, помимо решения вопроса о необходимости его медикаментозной коррекции, важно более агрессивно подходить к модификации выявленных факторов сердечно-сосудистого риска.

137-141 120
Аннотация

Цель. Изучение частоты развития, особенности течения, выживаемости, продолжительности жизни и уточнение провоцирующих факторов развития острой печеночной недостаточности, возникшей на фоне хронической печеночной недостаточности (ОХПН), у больных циррозом печени (ЦП).
Материал и методы. Под наблюдением находились 310 больных ЦП. Больные были разделены на три группы: 1-я — больные компенсированным ЦП (КЦП); 2-я — больные декомпенсированным ЦП, но без органной недостаточности (ДЦП); 3-я — больные ЦП с ОХПН. ОХПН диагностирована на основании критериев Европейской ассоциации по изучению печени.
Результаты. Из 310 больных ЦП у 48 были зарегистрированы клинико-биохимические признаки ОХПН. 28-дневная смертность наблюдалась у 4,8% больных ДЦП и у 42% больных ЦП с ОХПН. 90-дневная смертность больных ЦП с ОХПН составила 50% против 11,6% у больных ДЦП без ОХПН. Средняя продолжительность жизни больных ЦП с ОХПН составила 136,65 ± 18,96 дня. Прогностическими факторами выживаемости больных ЦП с ОХПН являются количество органной недостаточности, показатели CLIF-SOFA и модели терминальной стадии болезни печени, критерии Чайлда–Пью, степень печеночной энцефалопатии, лейкоцитоз, гипербилирубинемия, гиперкреатининемия и повышение МНО.
Заключение. ОХПН является часто встречающимся синдромом у больных ЦП и развивается на фоне стабильного компенсированного или декомпенсированного ЦП. Наиболее распространенным провоцирующим фактором развития ОХПН является инфекция, которая вызывает острую декомпенсацию с развитием полиорганной недостаточности и высокой частотой краткосрочной смертности. 28-дневная смертность больных ЦП с ОХПН в 8,7 раз больше, чем смертность больных декомпенсированным ЦП без ОХПН.

142-148 128
Аннотация

Удлинение голени остается одной их наиболее востребованных хирургических процедур, которая в ряде случаев сопровождается осложнениями, связанными с коленным суставом, обусловленными как хирургическим вмешательством, так и исходными изменениями в костях, образующих сустав.
Цель работы: изучить изменения костей, образующих коленный сустав, у больных с различной этиологией укорочения голени до и после лечения.
Материал и методы. Рентгенография и мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ) до и после удлинения или устранения деформации голени выполнена 48 больным ахондроплазией, 15 больным с субъективно низким ростом, 25 больным витамин D-резистентным рахитом (МРТ — 20 больным), 56 больным с болезнью Эрлахера–Блаунта (МСКТ — 10 больным).
Результаты работы показали, что даже при отсутствии явных изменений в суставах, удлинение голени сопровождается различной степенью ограничения функции коленного сустава, но при соблюдении методики удлинения, наличии контроля за состоянием мышц, реабилитационных мероприятий удается получить хорошие результаты. У пациентов с исходными проблемами в суставах отмечается прогрессирование изменений в коленном суставе в процессе удлинения голени, однако они не носят критический характер и в отдаленном периоде после окончания лечения обеспечивают нормальную функцию конечности.
Заключение. Удлинение голени как сложный биомеханический и морфологический процесс сопровождается изменением коленного сустава, но при соблюдении методики и полноценных реабилитационных мероприятиях завершается положительными результатами. Наиболее выраженные изменения в коленном суставе возникали у больных с исходными нарушениями анатомии и архитектоники мыщелков бедренной и большеберцовой костей, однако улучшение биомеханических показателей конечности позволяет практически во всех случаях получать положительные результаты с хорошей функцией.

149-152 116
Аннотация

В работе приводится характеристика антропометрических показателей и оценка пищевого поведения беременных с ожирением. Под наблюдением находились 213 беременных с абдоминальным ожирением, диагностированным до наступления беременности (основная группа). Контрольную группу составили 80 женщин, имевшие до беременности нормальный индекс массы тела. При проведении анализа различий антропометрических показателей между изучаемыми группами беременных были выявлены статистически достоверные различия по параметрам веса, индекса массы тела (ИМТ), отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ).
Среднее значение ИМТ у беременных основной группы составило 39,5 ± 0,57 кг/м2, что в 1,6 раза превышало данный показатель у женщин контрольной группы. У беременных с ожирением соотношение ОТ/ОБ соответствовало 0,90 ± 0,004, что достоверно превышало значение данного показателя у женщин контрольной группы. На прибавку веса после первой беременности указывали 80 (37,5%) женщин основной и 38 (47,5%) — контрольной группы. Оценка пищевого поведения пациенток с ожирением показала, что характер питания практически у половины (48,0%) женщин с ожирением был нерациональным и избыточным (3,8% в контрольной группе), также 12,8% пациенток злоупотребляли различными тонизирующими напитками. Женщины с ожирением, несомненно, являются группой высокого риска по развитию осложнений в период беременности.

ЗАМЕТКИ И НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ 

153-156 122
Аннотация

Паранеопластические синдромы (ПНС) диагностируются у 7–10% больных со злокачественными новообразованиями. Наиболее часто ПНС сопровождают бронхогенный рак легкого, рак молочной железы, нефрокарциному, рак яичников, предстательной железы, матки. Неопластический процесс может стать причиной как острой, так и хронической воспалительной реакции с патологическими изменениями соединительной ткани и сосудов в различных органах и системах. Диагностика паранеопластических синдромов нередко трудна. Вместе с тем определенные признаки, выявляемые у больных с ревматическими масками неоплазм, должны вызвать у врача-ревматолога онкологическую настороженность. К числу таких признаков относятся возникновение ревматической патологии в нетипичном возрасте; отсутствие полового диморфизма, типичного для многих ревматических заболеваний; несоответствие тяжести клинических проявлений общему состоянию больного и показателям активности воспалительного процесса; отсутствие отдельных клинических и лабораторных признаков, типичных для того или иного ревматического заболевания; появление новых, не свойственных данному ревматическому заболеванию симптомов. В качестве клинического примера, иллюстрирующего сложность диагностики, в данной статье описан клинический случай ревматической полимиалгии на фоне аденокарциномы предстательной железы у мужчины 74 лет.

КОНФЕРЕНЦИИ, СЪЕЗДЫ, СИМПОЗИУМЫ 

РЕЦЕНЗИИ 



ISSN 0023-2149 (Print)
ISSN 2412-1339 (Online)