Preview

Клиническая медицина

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 98, № 9-10 (2020)
Скачать выпуск PDF

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ

645-649 21
Аннотация

В обзоре представлены данные литературы, касающиеся частоты и клинических особенностей сочетания гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и синдрома раздраженного кишечника (СРК). Средняя частота сочетания ГЭРБ и СРК составляет 36–48,8%, но в отдельно взятых работах колеблется от 8–11% до 71–79%. Широкий размах колебаний частоты сочетания объясняется разными подходами к постановке диагнозов ГЭРБ и СРК в различных исследованиях (использование опросников, эндоскопические исследования. рН-импедансометрия пищевода). Высокая частота сочетания ГЭРБ и СРК обусловлена общностью патогенетических факторов обоих заболеваний (нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, висцеральная гиперчувствительность). Особенности клинической картины и лечения в случаях сочетания ГЭРБ и СРК изучены недостаточно и требуют дальнейших исследований.

650-655 22
Аннотация

Обзор посвящен анализу современных данных о патогенезе и методах лечения атопического дерматита (АтД). Поиск литературы проводился по базам данных Scopus, Web of Science, MedLine, The Cochrane Library, EMBASE, e-library. АтД относится к наиболее распространенным кожным заболеваниям, которым в развитых странах страдают около 20% детей и 5% взрослых. По этиологии заболевание является мультифакториальным. Среди генетических факторов основное внимание уделяется мутации гена, кодирующего синтез белка филаггрина, участвующего в функционировании кожного барьера. В генезе иммунных нарушений при АтД изучается роль цитокинов, регулирующих синтез IgE, — интерлейкинов (ИЛ) -4, -5, -12, -13, -31. Хронический стресс при зудящем дерматите способствует развитию тревожно-депрессивных нарушений, снижающих качество жизни, а стресс-опосредованное повышение уровня кортизола может иметь существенное значение в нарушении барьерной функции кожи. Среди новых подходов к лечению пациентов с АтД обсуждаются перспективы применения препарата Селанк из группы регуляторных пептидов и узкополосной фототерапии диапазона 311 нм.

656-664 37
Аннотация

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают занимать лидирующие позиции в структуре смертности населения в развитых странах и являются ведущей причиной инвалидизации. Развитие информационных и телекоммуникационных технологий привело к качественным изменениям в различных сферах жизни общества, в том числе и в медицине. Понятия «цифровое и электронное здравоохранение», «телемедицина» стали активно использоваться в клинической практике. Интеграция в клинику «телекардиологии» как одного из направлений цифрового здравоохранения принесет несомненную пользу и врачам, и пациентам.

Применение информационно-телекоммуникационных технологий для реализации программ первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, кардиореабилитации, мониторирования показателей сердечно-сосудистой системы, образовательных программ является актуальным, перспективным и востребованным.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

665-674 45
Аннотация

Целью настоящего исследования стало обобщение, систематизация и расширенный анализ данных двухлетнего клинического применения внутрисердечной ЭКГ (ЭКГ-ВС) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

Материал и методы. В исследование на проспективной основе с 2018 по 2020 г. был включен 131 больной ИБС, которым в плановом порядке выполнялось коронарное стентирование. Мониторинг ишемии осуществлялся при помощи электро-физиологической записывающей системы со следующими настройками: объединение электродов в пять пар катод–анод с диапазоном частот 30–500 Гц, отсечением сигнала в 1 см, амплитудой 0,3 мВ/см.

Результаты. По данным ROC-анализа чувствительность метода ЭКГ-ВС в случае возникновения депрессии сегмента ST составила 79,5%, специфичность — 100%; при элевации сегмента ST — 83% со специфичностью 100% по данным, полученным у 88 пациентов с однососудистыми поражениями коронарных артерий (КА). Из 43 больных ИБС компрометация диагональной ветви и достоверная ишемическая динамика (p < 0,05) во внутрисердечном отведении CS 3–4 после установки стента в переднюю нисходящую артерию по данным ЭКГ-ВС наблюдалась у 11 (25,6%) пациентов, 9 (20,9%) из которых было выполнено успешное провизорное стентирование, а 2 (4,6%) больным потребовалась имплантация второго стента.

Заключение. ЭКГ-ВС является перспективным методом выявления ишемии миокарда у больных ИБС и позволяет оптимизировать интервенционное вмешательство в области бифуркации КА.

675-678 12
Аннотация

ан сравнительный анализ клинико-функционального состояния больных, страдающих артериальной гипертен зией (АГ), в зависимости от наличия или отсутствия у них атеросклеротического поражения артериального русла. Сформировано 2 группы по 110 и 60 пациентов соответственно. В 1-ю группу вошли лица с АГ и атеросклеротическими изменениями артериального русла, во 2-ю — с АГ и без атеросклеротических изменений. Показано, что для больных с АГ и стенотическими поражениями сосудистого русла характерно повышение уровней диастолического АД и показателей систолической и диастолической нагрузки давлением в течение суток. У них имеются признаки структурных изменений сердечно-сосудистой системы, о чем свидетельствуют показатели артериальной жесткости, ремоделирование миокарда, нарушение циркадных ритмов АД, кроме этого, у них имеются поражения почек в рамках ее хронической болезни 2–3-й стадии. Напротив, для АГ без атеросклеротических поражений сосудистого русла характерны более высокие значения систолического АД, повышенная вариабельность систолического и диастолического АД в течение суток, кроме этого, им присуща атерогенная дислипидемия и гиперурикемия в рамках метаболического синдрома. В качестве клинического признака, заставляющего предполагать наличие у пациентов с АГ атеросклеротического поражения сосудов, является более «жесткое» АД, требующее комбинированной антигипертензивной терапии, состоящей из 3 и более групп препаратов.

679-684 10
Аннотация

Цель исследования: определить взаимосвязь между плазменными уровнями альдостерона и мозгового натрийуретического пептида у пациентов с хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (ХСНсФВ).

Материал и методы. Обследованы 158 пациентов со стабильной ХСНсФВ. Диагноз ХСНсФВ устанавливали при наличии симптомов и/или признаков ХСН, ФВ левого желудочка 50%, повышения уровня предшественника мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) крови и характерных структурных изменений сердца. В исследование не включали пациентов с первичным гиперальдостеронизмом и лиц, принимавших антагонисты минерало-кортикоидных рецепторов в течение предшествующих 6 нед. У всех пациентов определяли плазменные концентрации альдостерона и NT-proBNP.

Результаты. Средний возраст пациентов составил 69,9 ± 6,35 года, среди них преобладали женщины (64%). У 59 (37%) больных уровень альдостерона крови превышал верхнюю границу референсного диапазона (160 пг/мл), у остальных 99 (63%) он был в пределах нормы (40–160 пг/мл). Пациенты с гиперальдостеронемией были моложе и чаще страдали сопутствующей патологией. Они имели более высокий уровень NT-proBNP по сравнению с пациентами с нормальной концентрацией альдостерона плазмы (медиана 480 (356–623) пг/мл против 224 (165–302) пг/мл, р < 0,001). Показатели индекса массы тела, систолического артериального давления, общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, креатинина и выраженность диастолической дисфункции (Е/е’) у пациентов с гиперальдостеронемией были достоверно выше, а уровень калия и скорость клубочковой фильтрации — ниже по сравнению с группой нормальной концентрации альдостерона (все р < 0,05). Корреляционный анализ выявил наличие мощной высокодостоверной связи между уровнем альдостерона и NT-proBNP (r = 0,593, р < 0,001).

Вывод. У больных ХСНсФВ плазменная концентрация альдостерона тесно взаимосвязана с уровнем NT-proBNP. Уровень NT-proBNP существенно выше среди лиц с гиперальдостеронемией по сравнению с больными, имеющими нормальный уровень альдостерона. По мере возрастания степени гиперальдостеронемии плазменная концентрация NT-proBNP увеличивается.

685-690 12
Аннотация

В статье представлены клинические, инструментальные и электрофизиологические предикторы возникновения постабляционной фибрилляции предсердий (ФП) после радиочастотной абляции (РЧА) кавотрикуспидального истмуса у 209 пациентов с типичным трепетанием предсердий (ТТП). Проанализированы результаты собственного опыта лечения этих больных. Описана методика модифицированного интраоперационного электрофизиологического теста индукции ФП у больных с ТТП. Проведена оценка роли указанной методики в возникновении постабляционной ФП. Разработана математическая модель прогнозирования постабляционной ФП на интраоперационном этапе лечения пациентов с ТТП.

691-698 27
Аннотация

Цель. Изучить влияние гепцидина, растворимого рецептора трансферрина (sTfR ), цитокинов на обмен железа и развитие анемии у ревматологических больных, предложить рабочий вариант классификации анемии хронических заболеваний (АХЗ) по ведущему патогенетическому фактору.

Материал и методы. Обследованы 126 ревматических больных: 34 мужчины (45,8 [36–54,9] года), 92 женщины (49,5 [38–60] года). В 1-ю группу вошел 41 пациент с АХЗ, во 2-ю — 29 с сочетанием АХЗ и ЖДА, в 3-ю — 34 с железодефицитной анемией (ЖДА), 22 пациента составили контрольную группу — без анемии. Выполнен сравнительный анализ между группами с анемией и без нее и корреляционный анализ показателей гемограммы, обмена железа, С-реактивного белка (СРБ), гепцидина, sTfR, интерлейкина-6 (ИЛ-6), ИЛ-1β, ИЛ-10, интерферона-гамма (ИНФ-γ), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α).

Результаты. В группе АХЗ повышены концентрации гепцидина, ферритина, СРБ, ИЛ-6 в сравнении с другими группами. Выявлена взаимосвязь между эритроцитами, гемоглобином и ИЛ-6 (r = −0,3 и −0,6), ИЛ-10 (r = −0,4 и −0,4), ИНФ-γ (r = −0,4 и −0,3), ФНО-α (r = −0,3 и −0,3), гепцидином (r = −0,5 и −0,7), sTfR (r = −0,5 и −0,7). Показана зависимость между ИЛ-6 и железом (r = −0,6), коэффициентом насыщения трансферрина (КНТ) (r = −0,5), ферритином (r = −0,5), СРБ (r = 0,5), между ФНО-α и ОЖСС (r = −0,6), трансферрином (r = −0,6), ферритином (r = −0,7), между ИЛ-1β и ОЖСС, ферритином, трансферрином (r = −0,4). Установлена взаимосвязь между гепцидином и ИЛ-6 (r = 0,5), ИЛ-10 (r = 0,4), между sTfR и ИЛ-6 (r = 0,4), ИЛ-10 (r = 0,6), ИНФ-γ (r = 0,4).

Заключение. Показан многокомпонентный генез анемии у ревматологических больных. Установлено значение нарушений в обмене железа, влияния гепцидина, sTfR и цитокинов на развитие анемии. Предложен рабочий вариант классификации АХЗ (с преимущественным дефицитом железа, с нарушениями регуляторных механизмов эритропоэза, с недостаточной продукцией эритропоэтина).

699-708 43
Аннотация

Интересными и приоритетными сегодня остаются вопросы формирования и прогрессирования поздних осложнений сахарного диабета, особенно в тех случаях, когда сахарный диабет (СД) 2-го типа сочетается с другими эндокринными заболеваниями. Патогенетическая связь механизмов, приводящих к поражению сосудов и нервов на фоне сахарного диабета, и механизмов, например, аутоиммунного поражения щитовидной железы (АИТ) представляется далеко неоднозначной, но сам факт ее существования отрицать невозможно.

Цель: определить преобладающий тип коморбидности (транссиндромальная, транснозологическая или хронологическая) и уровень коморбидности по шкале рейтинга заболеваний (CIRS) у пациентов с СД 2-го типа и АИТ, изучить структуру поздних осложнений сахарного диабета у этой группы пациентов и оценить вклад отдельных факторов в увеличение риска развития осложнений.

Методы. Обследовано 428 пациентов, находившихся на стационарном лечении в специализированном эндокринологическом отделении, и сформированы две группы: группа наблюдения — 213 человек с диагностированным СД 2-го типа и АИТ и группа сравнения — 215 человек с диагнозом СД 2-го типа, сравнимые по возрасту, длительности СД, индексу массы тела, компенсации заболевания. Анализ включал клинико-лабораторные показатели, результаты исследования уровней гормонов (ТТГ, св.Т4, инсулин, С-пептид) и антител (АТ-ТПО), ультрасонографию щитовидной железы, вычисление индекса инсулинорезистентности (НОМА) и индекса уровня коморбидности (CIRS — cumulative illness rating scale) с последующим корреляционно-регрессионным анализом статистических данных. Состояние периферической нервной системы оценивалось у пациентов обеих групп с помощью электромиографии, и тяжесть диабетической нейропатии определялась по шкалам НДС (Neuropathy Disability Score) и ВАШ (визуальная аналоговая шкала). Состояние сосудистой системы изучали по данным ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей и эхокардиографии, офтальмоскопии.

Результаты. Полученные данные позволили определить факторы, влияющие на риск развития осложнений СД 2-го типа, и установить, что у пациентов с коморбидной эндокринной патологией раньше начинаются и быстрее прогрессируют нейропатические осложнения, однако в отношении сосудистых осложнений такой зависимости не обнаружено. По уравнению линейной регрессии зависимости суммарных осложнений от длительности заболевания выявлено, что развитие сосудистых осложнений у пациентов с сочетанной эндокринопатией происходит даже медленнее, чем у больных с диабетом. Вклад компенсации СД и выявленных факторов риска в прогрессировании диабетических осложнений имел меньшее значение для пациентов с эндокринопатиями. При оценке вклада отдельных параметров наиболее значимыми оказались длительность заболевания СД 2-го типа, альбуминурия, сформировавшийся атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Заключение. Помимо известных факторов риска развития и прогрессирования сосудистых осложнений, у пациентов с сочетанной эндокринопатией имели значение сохранность остаточной секреции инсулина и функция почек (хроническая болезнь почек, протеинурия). Распространенность «суммарных» осложнений в группе пациентов с сочетанной эндокринной патологией была ниже, однако нейропатические осложнения у этой же группы наблюдались чаще, что свидетельствует о первичности влиянии нарушений функции щитовидной железы на структуру нервной ткани.

ЗАМЕТКИ И НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ

709-712 43
Аннотация

Проблема вирусного гепатита С, несмотря на достигнутые в последнее время существенные успехи в диагностике и лечении данной патологии, остается весьма актуальной. Хронический гепатит С является системным заболеванием с внепеченочными проявлениями. Их развитию могут способствовать аутоиммунные процессы, приводящие к криоглобулинемии. Основные клинические проявления включают кожный васкулит с пальпируемой пурпурой, артралгию-миалгию, невропатию и почечные осложнения, такие как гломерулонефрит. Полинейропатии развиваются гораздо раньше печеночной энцефалопатии, характерной для поражения печени. В клиническом наблюдении представлен пациент, у которого многолетнее течение вирусного гепатита С проявилось выраженной неврологической симптоматикой и развитием криоглобулинемического васкулита. В данной ситуации из всех применяемых методов лечения только адекватно проведенная противовирусная терапия способствовала стабилизации клинических проявлений криоглобулинемии. Своевременность противовирусной терапии имеет принципиальное значение, поскольку это, возможно, и предотвратило бы развитие тяжелой аутоиммунной патологии.

ДИСКУССИЯ

 
713-718 15
Аннотация

Статья посвящена созданию молекулярной модели профилактики тяжелого течения COVID-19 с позиции филогенетической теории общей патологии В.Н. Титова. Обсуждается роль ренин-ангиотензиновой и калликреин-кининовой систем в тяжелом течении COVID-19. На примере активации ренин-ангиотензиновой системы при неинфекционных заболеваниях показана важность контроля традиционных факторов риска для профилактики тяжелого течения СOVID-19.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ

719-722 14
Аннотация

Одной из главных научно-практических школ по подготовке специалистов терапевтического профиля для военноморского флота является кафедра военно-морской терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, которая в 2020 г. отмечает своей 80-летний юбилей. Прародительницей кафедры стала Обуховская городская больница, основанная в 1779 г. в. Санкт-Петербурге. С именем Обуховской больницы связаны многие видные деятели отечественной медицины, ставшие широко известными как в России, так и за ее пределами. В 1931 г. на базе Обуховской больницы был организован 3-й Ленинградский медицинский институт, который в 1940 г. был преобразован в Военно-морскую медицинскую академию. В 1956 г. Военно-морская медицинская академия вошла в состав Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, и кафедра военно-морской и госпитальной терапии заняла в ней одно из ведущих мест в подготовке специалистов терапевтического профиля, многие из которых достигли больших высот в военной и гражданской медицине. В настоящее время кафедра военно-морской терапии продолжает свою успешную лечебную, научную и педагогическую деятельность.

НЕКРОЛОГ



ISSN 0023-2149 (Print)
ISSN 2412-1339 (Online)