Preview

Клиническая медицина

Расширенный поиск
Доступ открыт Открытый доступ  Доступ закрыт Только для подписчиков
Том 100, № 4-5 (2022)
Скачать выпуск PDF

ОБЗОРЫ И ЛЕКЦИИ 

165-172 42
Аннотация

В представленной лекции рассматриваются вопросы диагностики и коррекции патологических состояний у женщин, сопровождающихся гиперандрогенией. Наиболее частыми причинами симптомокомплекса, обусловленного повышением уровня андрогенов, являются синдром поликистозных яичников, врожденная дисфункция коры надпочечников, эндогенный гиперкортицизм, андрогенпродуцирующие опухоли. Приведенные данные основаны на клинических рекомендациях, утвержденных Минздравом России, соответствующих принципам доказательной медицины.

173-177 28
Аннотация

В обзоре представлены данные о частоте тромбоэмболических осложнений при лапароскопическом доступе в гинекологической практике, проводится сравнение с общепринятым лапаротомическим доступом. Обсуждаются способы профилактики тромботических осложнений, дозировки препаратов и длительность их использования. Современные подходы к лечению гинекологических пациенток после эндоскопических вмешательств свидетельствуют о целесообразности использования профилактических мероприятий по предупреждению тромбоэмболических осложнений.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

178-184 54
Аннотация

По состоянию на февраль 2022 г. существует несколько валидированных шкал предтестовой вероятности ишемической болезни сердца (ИБС), представленных в клинических рекомендациях разных кардиологических сообществ (шкалы G.A. Diamond и J.S. Forrester, Duke, ESC 2019). Несмотря на их разнообразие, в них отсутствуют четкие количественные критерии и основываются они на субъективной оценке болевого синдрома, описываемого пациентом, его поле и возрасте. Целью данного исследования стала оценка возможностей вариабельности сердечного ритма и дисперсионного картирования ЭКГ для предтестовой оценки вероятности ИБС. Нами проведено обследование 81 пациента (средний возраст 61,48 ± 13,00 года) с подозрением на ИБС. Всем пациентам проведена пятиминутная запись ЭКГ с построением дисперсионного картирования ЭКГ и оценкой вариабельности сердечного ритма. Каждому исследуемому выполнена коронарография (в течение 12 мес. до или после нагрузочной пробы) для верификации поражения коронарного русла. При анализе сопоставления результатов коронарографии и дисперсионного картирования ЭКГ сформированы и изучены 3 группы пациентов: группа А — стенозирование коронарных артерий более 50% (n = 18), В — стенозирование коронарных артерий менее 50% (n = 16) и С — без поражения коронарных артерий (n = 21). Отмечено, что чем выраженнее стеноз коронарных артерий, тем выше индекс микроальтернаций «Миокард» и Т-альтернация миокарда, ниже функциональный резерв миокарда. Учитывая, что для выполнения дисперсионного картирования ЭКГ требуется непродолжительная (тридцатисекундная) запись ЭКГ высокого разрешения, данный метод может быть использован в качестве скрининга для отбора пациентов высокого риска ИБС и проведения нагрузочной пробы. Нами предложено направлять пациентов на нагрузочную пробу при наличии двух из трех признаков: индекс микроальтерации «Миокард» (ИММ) ≥ 22%, функциональный резерв ≤ 70%, Т-альтернация ≥ 18% (AUC ROC равен 0,718). Повысить чувствительность и специфичность представленного метода можно с помощью добавления в формулу показателей из анализа вариабельности сердечного ритма (частоты сердечных сокращений, HF, LF) и возраста пациента (AUC ROC равен 0,929).

185-192 318
Аннотация

С целью упредительной противовоспалительной терапии у пациентов с COVID-19 наиболее широко используются моноклональные антитела (МКА) — ингибиторы ИЛ-6 (олокизумаб) и ингибиторы рецептора ИЛ-6 (тоцилизумаб, левилимаб). В клинической практике у некоторых пациентов, которым вводят МКА, наблюдают феномен снижения насыщения крови кислородом через 12–72 ч после проведения антицитокиновой терапии. К сожалению, данной проблеме внимания уделяют мало. Как правило, ухудшение состояния пациента списывают на естественное течение заболевания. Цель исследования: выявить предикторы снижения насыщения крови кислородом на фоне введения ингибиторов ИЛ-6 и его рецепторов у пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19). Материал и методы. В исследование были включены 54 пациента с COVID-19, проходившие стационарное лечение в период с февраля по октябрь 2021 г., которым по показаниям вводили ингибиторы ИЛ-6 или его рецепторов (олокизумаб, тоцилизумаб или левилимаб). Оценивали результаты клинического обследования, лабораторных и инструментальных исследований. Результаты и выводы. Выявлены клинико-лабораторные параметры, которые достоверно взаимосвязаны со снижением насыщения крови кислородом на фоне введения ингибиторов ИЛ-6 и его рецепторов: введение МКА после 2-го дня стационарного лечения (отношение шансов (ОШ) = 3,52; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,026–12,073; p = 0,04), наличие гипертонической болезни в сочетании с ишемической болезнью сердца либо ожирением (ОШ = 4,0; 95% ДИ 1,0–16,925; p = 0,0497 и ОШ = 7,353; 95% ДИ 1,429–37,848; p = 0,0097 соответственно), увеличение количества моноцитов более 0,6 × 109/л (ОШ = 4,929; 95% ДИ 1,327–18,307; p = 0,014), снижение альбумина менее 35,1 г/л (ОШ = 30,0; 95% ДИ 1,410–638,186; p = 0,033), повышение концентрации глюкозы венозной крови 5,9 ммоль/л и выше (ОШ = 11,556; 95% ДИ 1,223–109,19; p = 0,018). На основании данных, полученных в исследовании, рекомендовано перед проведением таргетной противовоспалительной терапии оценивать перечисленные выше предикторы, а при их наличии динамически наблюдать состояние пациентов на предмет снижения насыщения крови кислородом.

193-199 30
Аннотация

Послеродовой период является уязвимым временем, в течение которого родильницы подвержены повышенному риску психических расстройств. Цель исследования: изучение структуры тревожно-депрессивных расстройств у женщин на фоне осложненного течения раннего послеродового периода. Материал и методы. Для проведения исследования был проведен отбор 150 пациенток, проходивших стационарное лечение на базе Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии, г. Баку, и разделенных на две группы: основная — родильницы с развившимися послеродовыми осложнениями (n = 100), контрольная — родильницы с физиологическим течением послеродового периода (n = 50). Средний возраст родильниц по группам составил 29,9 ± 0,64 и 30,3 ± 0,86 года. Всем пациенткам проведено комплексное обследование с использованием анамнестических данных и шкалы Гамильтона для оценки степени выраженности тревоги (HARS) и депрессии (HRDS). Результаты. По этиологии и патогенезу исследуемая патология носит мультифакторный характер. Значимыми факторами риска осложненного течения пуэрперия являются воспалительные заболевания органов малого таза. Обращает на себя внимание неблагоприятное влияние на состояние здоровья женщин в пуэрперальный период высокая частота в анамнезе заболеваний верхних дыхательных путей и почек. Диагностированные послеродовые воспалительные осложнения могут служить фактором риска развития тревожно-депрессивных расстройств в послеродовом периоде. Средние показатели у женщин контрольной группы находятся в пределах нормальных значений. Высокий уровень клинической выраженности симптоматической тревоги наблюдался в основной группе (48,0 ± 5,00 % против 8,0 ± 3,84 % в контрольной группе, χ2 = 44,19; р < 0,0001), то есть ранние послеродовые осложнения являются предиктором выраженного тревожного состояния. При осложненном течении пуэрперия чаще регистрировались депрессия средней степени градации. Обсуждение. Наличие отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза и экстрагенитальной патологии повышает риск возникновения пуэрперальных осложнений и развития на этом фоне тяжелых аффективных расстройств. У родильниц с осложнениями чаще, чем у женщин с физиологическим течением послеродового периода, выявлены изменения эмоционального статуса, затрагивающие тревожную и депрессивную составляющую. Выводы. При клинико-психопатологическом исследовании большая часть тревожно-депрессивных состояний в основной группе соответствовали умеренной или средней степени тяжести. Легкая степень градации расстройств чаще наблюдалась у родильниц с физиологически протекающим послеродовым периодом. При выявлении осложнений необходима своевременная диагностика и коррекция тревожно-депрессивных расстройств для ранней послеродовой адаптации женщин.

200-208 29
Аннотация

Цель исследования. Представить некоторые дискуссионные вопросы патогенеза, диагностики и лечения облитерирующего тромбангиита (ОТА) в соответствии с современными взглядами на номенклатуру, классификацию, патогенез и лечение иммуновоспалительных заболеваний. Материал и методы. Обследовано 115 больных ОТА, наблюдаемых в межобластном консультативном центре для больных системными ревматическими заболеваниями. Комплексный анализ состояния периферического звена кровообращения проводили методом дуплексно-триплексного ангиосканирования. Для определения толщины комплекса интима–медиа общей сонной артерии использовали ультразвуковое триплексное ангиосканирование с цветовым картированием потока крови. Проводилось исследование биоптата кожно-мышечного лоскута, послеоперационного и аутопсийного материала с применением морфологических методов. Иммунофлуоресцентный метод использован для обнаружения иммунных комплексов. Микроциркуляторное русло изучалось методом коньюнктивальной биомикроскопии. У 224 больных системными васкулитами (СВ) были определены серологические маркеры, включая широкий спектр аутоантител, комплемент, факторы поражения сосудистой стенки. Результаты. Наиболее диагностически значимыми критериями ОТА оказались возраст моложе 45 лет, мужской пол, курение, поражение дистальных отделов конечностей и результаты биопсии кожно-мышечного лоскута. Для ОТА типично вовлечение артерий мелкого и среднего калибра, а также тромбофлебит и флеботромбоз. Достоверным диагноз ОТА считался при наличии данных доплерографии, свидетельствующих о сужении или окклюзии дистальных артерий конечностей, и биопсии кожно-мышечного лоскута или операционного материала. Морфологическим субстратом при ОТА были деструктивно-продуктивные или продуктивные тромбоваскулиты средних и мелких артерий и вен. Наряду с продуктивными обнаруживались некротические деструктивно-инфильтративные и деструктивно-пролиферативные артерииты, сопровождающиеся фибриноидным некрозом стенки артерий и инфильтрацией ее нейтрофилами. При этих артериитах чаще выявлялись тромбозы, а в стенке таких артерий иммунофлуоресцентным методом обнаруживались иммунные комплексы. Ишемические проявления при ОТА были связаны не только со стенозированием артерий, но и с микроангиосклерозом. Представлены дифференциально-диагностические признаки ОТА и атеросклероза. Вовлечение средних и мелких артерий и вен типично для ОТА, а крупных и средних артерий — для атеросклероза. Более выраженные микроциркуляторные изменения также имели место при ОТА. Следует отметить отсутствие при ОТА специфических диагностических тестов и позитивных серологических маркеров, характерных для определенных нозологических форм СВ. Обсуждаются некоторые вопросы нозологической принадлежности, патогенеза и принципов терапии ОТА. Отмечено, что спектр трактовок ОТА облитерирующего тромбангиита изменился с начала XXI века. Заболевание требует как мультидисциплинарного подхода в плане диагностики, так и уточнения нозологической принадлежности, патогенеза и назначения патогенетической терапии.

209-213 55
Аннотация

Частота инфаркта миокарда без обструкции коронарных артерий (ИМБОКА) в структуре всех инфарктов миокарда составляет от 5 до 11,1%. Индекс глобальной функции левого желудочка (ИГФ ЛЖ) — единственный эхокардиографический независимый предиктор неблагоприятного прогноза у лиц, перенесших острый коронарный синдром. Цель: изучить факторы риска ишемической болезни сердца, лабораторные и эхокардиографические показатели с расчетом ИГФ ЛЖ у пациентов в остром периоде инфаркта миокарда. Материал и методы. В исследование включено 72 пациента с установленным диагнозом «инфаркт миокарда». 40 больных имели однососудистое поражение коронарных артерий, 32 больных не имели стенозов > 50% по данным коронарографии. Всем больным проведено клиническое обследование, электрокардиография, выполнены общий, биохимический анализы крови. Эхокардиография выполнена в первые сутки заболевания. Результаты. Статистически значимым различием среди факторов риска является наследственная отягощенность; у пациентов с ИМБОКА уровень липопротеинов низкой плотности и триглицеридов. Скорость клубочковой фильтрации по CKD-Epi ниже на 17,6 мл/мин (р = 0, 0007). Фракция выброса ЛЖ, ИГФ выше у пациентов с ИМБОКА (р = 0,001), у 3 пациентов (7,5%), перенесших чрескожное коронарное вмешательство, ИГФ ЛЖ был 22,6%. Выводы. 1. По клиническим признакам больные ИМБОКА имели более тяжелое течение острого периода. 2. Показатели внутрисердечной гемодинамики лучше в группе больных ИМБОКА, в том числе индекс глобальной функции ЛЖ.

214-220 34
Аннотация

Уровень госпитальной летальности при новой коронавирусной инфекции высок, но показатели отличаются по всему миру. Цель работы: проанализировать летальность в ковид-госпитале с учетом возраста за период с января по декабрь 2021 г., а также причины летальных исходов и коморбидность пациентов, умерших в январе–феврале 2021 г. Материал и методы. Проведена оценка летальности по данным реестров в 2021 г. Ретроспективно проанализированы истории болезни пациентов, умерших в январе–феврале 2021 г. Результаты. Из пролеченных в 2021 г. 9384 пациентов умерло 984 (летальность 10,49%). Летальность лиц старше 60 лет (14,38%) была выше по сравнению с более молодыми больными (3,98%) и росла с возрастом. Наиболее частыми осложнениями у скончавшихся в январе–феврале 2021 г. 84 пациентов были острый респираторный дистресс-синдром, инфекционно-токсический шок, острое нарушение мозгового кровообращения. У 78 (92,85%) умерших было 2 и более сопутствующих заболеваний — по частоте лидировали кардиальная патология, хроническая болезнь почек и болезни эндокринной системы. Вакцинированы в предшествующие 6 мес. были 3 (3,57%) пациента. Заключение. Летальность в ковид-госпитале в 2021 г. составила 10,49% и была выше у пациентов старше 60 лет. Дальнейшее увеличение возраста ассоциировалось с ростом летальности. У 92,85% умерших в январе–феврале пациентов имела место полиморбидность.

ЗАМЕТКИ И НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ 

221-225 37
Аннотация

В статье представлены общие данные об IgG4-ассоциированной болезни, приведены ее классификационные и универсальные диагностические критерии. Акцентировано внимание на возможность мультиорганного поражения, затрудняющего диагностику и лечение. Описан клинический случай IgG4-ассоциированного заболевания с поражением забрюшинного пространства (ретроперитонеальный фиброз), легких (двусторонняя интерстициальная пневмония, диффузный и очаговый пневмофиброз), кишечника (хронический колит) у мужчины средних лет. Последовательное назначение глюкокортикоидов, моноклональных антител позволило достичь ремиссии, однако развитие рецидива заболевания потребовало возобновления терапии гормонами в редуцированной дозе с положительным эффектом.

ИСТОРИЯ МЕДИЦИНЫ 

226-230 27
Аннотация

В представленной статье обсуждается вклад В.Х. Василенко в развитие пропедевтики внутренних болезней, который заключается в определении понятий «симптом» и «синдром», описании IV тона сердца, создании классификации недостаточности кровообращения и выделении ее форм и стадий, уточнении особенностей приступов стенокардии, совершенствовании пальпации живота, разработке клинических аспектов заболеваний пищевода, язвенной болезни, желчнокаменной болезни.

231-234 38
Аннотация

В статье представлен жизненный и творческий путь выдающегося отечественного терапевта, прекрасного клинициста, замечательного педагога, известного общественного деятеля, академика АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР, лауреата Государственной премии СССР, профессора Владимира Никитича Виноградова.

235-242 32
Аннотация

В статье освещены малоизвестные страницы истории Московского военного госпиталя и московского отделения Медико-хирургической академии в период Отечественной войны 1812 года. Представлены данные о врачах и студентах-медиках, оказывавших медицинскую помощь раненым и больным в Москве и временных военных госпиталях в эвакуации. Приведены новые архивные документы.

243-246 29
Аннотация

 В статье представлены основные итоги работы военно-медицинской службы в годы Великой Отечественной войны 

ЮБИЛЕЙ 



ISSN 0023-2149 (Print)
ISSN 2412-1339 (Online)