Длительная антитромбоцитарная терапия у больных с высоким риском инсульта

Заболевания, ассоциированные с атеросклерозом, занимают ведущее место среди причин смерти в большинстве стран мира. Антитромбоцитарная терапия является одним из эффективных и наиболее перспективных методов профилактики инсульта. Длительное применение тромбоцитарных антиагрегантов различных фармацевтических групп у больных высокого риска стало повседневной клинической практикой. В результате практического применения современных лекарственных стратегий увеличивается продолжительность жизни больных, выживших после инсульта. Увеличивается средний возраст пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Большинство больных, получающих антиагреганты, cтарше 70 лет. Количество пациентов, непрерывно получающих антиагреганты в течение 10 и более лет, составляет уже сотни тысяч. В последние годы клинические рекомендации расширили показания для назначения тромбоцитарных антиагрегантов разных фармацевтических групп. В неврологии разрешены клопидогрел, тикагрелор, цилостазол. Однако выбор оптимальной схемы лечения у больных с цереброваскулярной патологией нередко вызывает затруднение у врачей. Стандартные схемы лечения больных с высоким риском инсульта основаны на применении препаратов ацетилсалициловой кислоты. В некоторых случаях больные получают комбинацию антиагрегантов: ацетилсалициловая кислота и дипиридамол. Автор анализирует результаты 30-летнего применения ацетилсалициловой кислоты у больного с высоким риском тромбозов и кровотечений. За этот период больной перенес транзиторную ишемическую атаку, ишемический инсульт, геморроидальные кровотечения и внутричерепное кровоизлияние. В статье на клиническом примере обсуждаются оптимальные решения в выборе антитромботической стратегии у больных с высоким риском инсульта. На основе анализа действующих клинических рекомендаций и научных исследований сформулированы принципы длительной антитромбоцитарной терапии для больных старших возрастных групп при необходимости длительного лечения. Определены основные направления дифференцированной антитромботической терапии в зависимости от предполагаемого патогенетического подтипа ишемического инсульта, риска кровотечений, возраста и предполагаемой продолжительности лечения.

1. Li L., Scott C., Rothwell P. Trends in Stroke Incidence in High-Income Countries in the 21st Century Population-Based Study and Systematic Review. Stroke. 2020;51:1372–1380. DOI: 10.1161/STROKEAHA.119.028484

2. Здравоохранение в России. 2019: Стат.сб./Росстат. М., 2019:170.

3. Visseren F.L.J., et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur. Heart J. 2021;42(34):3227– 3337. DOI: 10.1093/eurheartj/ehab484

4. Суслина З.А., Танашян М.М., Домашенко М.А. Индивидуали зация антиагрегантной терапии у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Клиническая фармакология и терапия. 2011;5:70–74.

5. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. European Heart Journal. 2021;42(25):2439–2454. DOI: 10.1093/eurheart/ehab309

6. Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками / под ред. проф. Л.В.Стаховской. М., 2017:208.

7. Сумароков А.Б., Широков Е.А., Бурячковская Л.И. Антитромбоцитарная терапия в профилактике ишемического некардиоэмболического инсульта. Основные положения современных рекомендаций. Москва, 2015:34.

8. Мачинский П.А., Плотникова Н.А., Ульянкин В.Е. с соавт. Сравнительная характеристика показателей заболеваемости ишемическим и геморрагическим инсультом в России. Медицинские науки. Патологическая анатомия. 2019;2(50):112–131. DOI: 10.21685/2072-3032-2019-2-11

9. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324:71–86.

10. Li L., Geraghty O., Mehta Z. et al. Age-specifi c risk, severity, timecoruse, and outcome of bleeding on long-timing antiplatelet treatment basded cohort study. Lancet. 2017;29;390(10093):490–499.

11. Бурячковская Л. И., Ломакин Н. В., Сумароков А. Б., Доценко Ю.В. Значение особенностей действия антиагрегантов для выбора терапии сосудистого больного. Тромбоз, гемостаз и реология. 2017;4(72):6–13. DOI:10.25555/THR.2017.4.0803

12. Diener H.C., Sacco R., Yusuf S.; PRoFESS Study Group. Rationale, design and baseline data of a randomized, double-blind, controlled trial comparing two antithrombotic regimens (a fi xed-dose combination of extended-release dipyridamole plus ASA with clopidogrel) and telmisartan versus placebo in patients with strokes: the Prevention Regimen for Eff ectively Avoiding Second Strokes trial (PRoFESS). Cerebrovasc. Dis. 2007;23:368–80.

13. McHutchison C., Blair G.W., MRCP; Appleton J.P. et al. Cilostazol for Secondary Prevention of Stroke and Cognitive Decline. Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 2020;51:2374–2385. DOI: 10.1161/STROKEAHA.120.029454

14. Ломакин Н.В., Сумароков А.Б., Доценко Ю.В. с соавт. Индивидуальный подход к применению антитромбоцитарной терапии. На что опереться в решении? Атеротромбоз. 2017;2:70–78.

15. Kennedy J., Ryckborst K., et al. for the FASTER investigators: Fast Assessment of Stroke and Transient Ischemic Attack to prevent Early Recurrence (FASTER): a randomized controlled pilot trial. Lancet Neurol. 2007;6:961–969.

16. CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded, trial of Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE). Lancet. 1996;348:1329–1339.

17. Greving J.P., Diener H., Reitsma J.B. et al. Antiplatelet Therapy After Noncardioembolic Stroke. Stroke. 2019;50(7):1812–1818. DOI: 10.1161/STROKEAHA.118.024497

18. Li Z., Wang Y., Zhao X. et al. Treatment eff ect of clopidogrel plus aspirin within 12 hours of acute minor stroke or transient ischemic attack. J. Am. Heart Assoc. 2016;5:e003038. DOI: 10/1161/JAHA.115.003038

19. Широков Е.А., Симоненко В.Б., Овчинников Ю.В. Транзиторные ишемические атаки и малые инсульты: современные тера певтические стратегии. Лечащий врач. 2020;5:7–11.

20. Wang Y., Meng A., Wang A. et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in CYP2C19 Loss-of Function Carries with Stroke or TIA. N. Engl. J. Med. 2021. DOI: 10/1056/NEJMoa2111749. Online ahead of primt.

21. Uchiyama S., Amarenco P. et al. TIA as acute cerebrovascular syndrome. Front Neurol Neurosci. 2014;33:135–146.

22. Johnston S.C., Amarenco P., Denison H. et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. N. Engl. J. Med. 2020;383:207–217.

23. Shaban A., Monlezun D.J., Rincon N. et al. Safety and effi cacy of acute clopidogrel load in patients with moderate and severe ischemic strokes. Stroke Research and Treatment. 2016;2016:8915764. DOI: 10/1155/2016/8915764

24. Balint A., Tornios D., Alaoui O. et al. Network Meta-Analis of Ticagrelor for Stroke prevention in patients at High Risk for Cardiovascular or Cerebrovascular Events. Stroke. 2021;52(9):2809–2816.

25. Chen Z.M., Sandercoch P., Pan H.C. et al. Indication for early aspirin use in acute ischemic stroke. A combined analysis of 40 000 randomized patients from the Chines Acute Stroke Trial and the International Stroke Trial. Stroke. 2000;31:1240–1249.

26. Rothwell P., Algra A., Chen Z. Eff ects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials. Lancet. 2016;388(10042):365–375. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30468-8

27. Uchiyama S., Toyoda K., Omae K. et al. Dual Antiplatelet Therapy Using Cilostazol in Patients With Stroke and Intracranial Arterial Stenosis. Journal of the American Heart Association. 2021;10(20):19. DOI: 10.1161/JAHA.121.022575

28. Zurrú M., Orzuza C. Epidemiological Aspects of Stroke in Very Old Patients. Cardiovascular and Haematological Disorders-Drug Targets. 2011;11(1):3–5.

29. Niu P.P., Guo Z.N., Jin H. et al. Antiplatelet regimens in the longterm secondary prevention of transient ischaemic attack and ischaemic stroke: an updated network meta-analysis. BMJ Open. 2016;6: e009013. DOI: 10.1136/bmjopen-2015-009013

30. RESTART Collaboration. Eff ects of antiplatelet therapy after stroke due to intracerebral haemorrhage (RESTART): a randomised, open-label trial. Published Online. 2019. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)30840-2

31. The Publications Committee for the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investigators. Low molecular weight heparinoid, ORG 10172 (danaparoid), and outcome after acute ischemic stroke: a randomized controlled trial. JAMA. 1998;279:1265– 1272.

32. Waters M., Hoh B., Lynn N. et al. Factors associated with recurrent stroke in the medical group of the SAMMPRIS trial. JAMA Neurol. 2016;73(3):308–315. DOI: 10,1001/jamaneurol.2015.4315