Современные аспекты проблемы облитерирующиего тромбангиита

Цель исследования. Представить некоторые дискуссионные вопросы патогенеза, диагностики и лечения облитерирующего тромбангиита (ОТА) в соответствии с современными взглядами на номенклатуру, классификацию, патогенез и лечение иммуновоспалительных заболеваний. Материал и методы. Обследовано 115 больных ОТА, наблюдаемых в межобластном консультативном центре для больных системными ревматическими заболеваниями. Комплексный анализ состояния периферического звена кровообращения проводили методом дуплексно-триплексного ангиосканирования. Для определения толщины комплекса интима–медиа общей сонной артерии использовали ультразвуковое триплексное ангиосканирование с цветовым картированием потока крови. Проводилось исследование биоптата кожно-мышечного лоскута, послеоперационного и аутопсийного материала с применением морфологических методов. Иммунофлуоресцентный метод использован для обнаружения иммунных комплексов. Микроциркуляторное русло изучалось методом коньюнктивальной биомикроскопии. У 224 больных системными васкулитами (СВ) были определены серологические маркеры, включая широкий спектр аутоантител, комплемент, факторы поражения сосудистой стенки. Результаты. Наиболее диагностически значимыми критериями ОТА оказались возраст моложе 45 лет, мужской пол, курение, поражение дистальных отделов конечностей и результаты биопсии кожно-мышечного лоскута. Для ОТА типично вовлечение артерий мелкого и среднего калибра, а также тромбофлебит и флеботромбоз. Достоверным диагноз ОТА считался при наличии данных доплерографии, свидетельствующих о сужении или окклюзии дистальных артерий конечностей, и биопсии кожно-мышечного лоскута или операционного материала. Морфологическим субстратом при ОТА были деструктивно-продуктивные или продуктивные тромбоваскулиты средних и мелких артерий и вен. Наряду с продуктивными обнаруживались некротические деструктивно-инфильтративные и деструктивно-пролиферативные артерииты, сопровождающиеся фибриноидным некрозом стенки артерий и инфильтрацией ее нейтрофилами. При этих артериитах чаще выявлялись тромбозы, а в стенке таких артерий иммунофлуоресцентным методом обнаруживались иммунные комплексы. Ишемические проявления при ОТА были связаны не только со стенозированием артерий, но и с микроангиосклерозом. Представлены дифференциально-диагностические признаки ОТА и атеросклероза. Вовлечение средних и мелких артерий и вен типично для ОТА, а крупных и средних артерий — для атеросклероза. Более выраженные микроциркуляторные изменения также имели место при ОТА. Следует отметить отсутствие при ОТА специфических диагностических тестов и позитивных серологических маркеров, характерных для определенных нозологических форм СВ. Обсуждаются некоторые вопросы нозологической принадлежности, патогенеза и принципов терапии ОТА. Отмечено, что спектр трактовок ОТА облитерирующего тромбангиита изменился с начала XXI века. Заболевание требует как мультидисциплинарного подхода в плане диагностики, так и уточнения нозологической принадлежности, патогенеза и назначения патогенетической терапии.

1. Ярыгин Н.Е., Насонова В.А., Потехина Р.Н. Системные аллергические васкулиты. Москва, Медицина,1980:326. [Yarygin N.E., Nasonova V.A., Potekhina R.N. Systemic allergic vasculitides. Moscow, Medicine, 1980:326. (In Russian)]

2. Семенкова Е.Н. Системные васкулиты. Москва, Медицина, 1988:239. [Semenkova E.N. Systemic vasculitides. Moscow, Medicine, 1988:239. (In Russian)]

3. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В. Новые аспекты в диагностике и лечении облитерирующего тромбангиита (болезни Бюргера). Ангиология и сосудистая хирургия. 2010;16(4):175–183. [Pokrovskiy A.V., Dan V.N., Chupin A.V. New aspects in diagnostics and treatment of obliterating trombangiita (disease of Burger). Angiology and vascular surgery. 2010;16(4):175–183. (In Russian)]

4. Von Winiwarter F. Ueber eine eigenthumliche form von endoarteritis und endophlebitis mit gangran des fusses. Arch. Klin. Chir. 1878;23:202–226.

5. Buerger L. Tromboangiitis obliterans. A study of the vascular lesions leading to presentile gangrene. Am. J. Med. Sci.1908;136:567–580.

6. Berger L. The circulatory disturbance of the extremities: including gangrene, vasomotor and trophic disorders. Philadelphia, Sanders. 1924.

7. Shionoya S. Diagnostic criteria of Buerger’s disease. Int. J. Cardiol. 1998;66:243–245.

8. Стрижаков Л.А., Моисеев С.В., Koган Е.А., Диттерль В.Е., Семенкова Е.Н., Кузнецова Е.И. Факторы риска атеросклероза и клинико-морфологические сопоставления при системных васкулитах. Научно-практическая ревматология. 2012;50(4):18–23 [Strizhakov L.A., Moiseyev S.V., Kogan E.A., Ditterle V.E., Semenkova E.N., Kuznetsova E.I. Risk factors of atherosclerosis and clinical and morphological comparisons in systemic vasculitides. Rheumatology Science and Practice. 2012;50(4):18–23. (In Russian)]. DOI: 10.14412/1995-4484-2012-1106

9. Lazarides M.K., Georgiadis G.S., Papas T.T., Nikolopoulos E.S. Diagnostic criteria and treatment of Buerger’s disease: a review. Int. J. Low Extern. Wounds 2006;5(2):89–95. DOI: 10.1177/1534734606288817

10. Eihorn J., Sims D., Lindschau C. et al. Antiendothelial cell antibodies in tromboangiitis obliteranans. Am.J. Med. Sci. 1998;315:17–23.

11. Bloch D.A., Michel B.A., Huner G.G. et al. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Patients and methods. Arthr. Rheum. 1990;33:1068–1073.

12. Jennette J.C., Falk R.J., Andrassy K. et al. Nomenclature of systemic vasculitides. Arthr. Rheum. 1994;37(2):187–192.

13. Jennette J., Falk R., Bacon P. et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of vasculitides. Arthr. Rheum. 2013;65(1):1–11. DOI: 10.1002/art.37715.

14. Shima N., Akiyama Y., Yamamoto S. et al. A non-smoking woman with anti-phospholipid antibodies proved to have thromboangiitis obliterans. Intern. Med. 2020;59:439–443. DOI:10.2169/internalmedicine.3372-19.

15. Heper G., Kose S., Akkoc O. et al. Two female nonsmoker Buerger’s disease cases with anticardiolipin autoantibodies and a poor prognosis. Int. Heart J. 2005;46:563–569.

16. Повещенко О.В., Повещенко А.Ф., Коненков В.И. Эндотелиальные прогениторные клетки и неоваскулогенез. Успехи современной биологии. 2012;132(1):69–76. [Poveshchenko O.V., Poveshchenko A.F., Konenkov V.I. Endothelial progenitornye cells and neovaskulogenez. Successes of contemporary biology. 2012;132(1):69–76. (In Russian)]

17. Park H.S., Cho K.H., Kim K.L. et al. Reduced circulating endothelial progenitor cells in thrombangiitis obliterans (Buerger’s disease). Vase Med. 2013;18:331–339.

18. Sharebiani H., Fazeli B., Maniscalco R. et al. The imbalance among biomarkers and antioxidant defense systems in thromboangiitis obliterans (Winiwarter-Buerger’s disease). J. Clin. Med. 2020;9:1036. DOI: 10.3390/cm9041036. Doi10.3390/jcm904103

19. Soudet S., Le Joncour A., Quemeneur Th. et al. Did the clinical spectrum of thromboangiitis obliterans change in the past 40 years? Angiology. 2020:3319720920163. DOI: 10.1177/0003319720920163

20. Fakour F., Fazeli B. Visceral bed involvement in thromboangiitis obliretans: a systemic review. Vascular health and risk management. 2019;15:317–353.

21. Fiessinger J-N., Frank M. Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease). Rev. Prat. 2015;65(8):1079–1083.

22. Зербино Д.Д., Зимба Е.А., Багрий Н.Н. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера): современное состояние проблемы. Ангиология и сосудистая хирургия. 2016;22(4):185–192. [Zerbino D.D., Zimba E.A.., Bagriy N.N. Obliterating trombangiit (disease Burger): the contemporary state of problem. Angiology and vascular surgery. 2016;22(4):185–192. (In Russian)]

23. Сапелкин С.В., Дружинина Н.А. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера). Consilium medicum. 2018;24(8):91–95.[Sapelkin S.V., Druzhinina N.A. Obliterating it trombangiit (disease of Burger). Consilium medicum. 2018;24(8):91–95. (In Russian)]. DOI: 10.26442/2075-1753.2018.8.91-95

24. Klein-Weigel P., Volz Th. S., Zange L., Richter J. Buerger’s disease: providing intergrated сare. J. Multidiscip. Health. 2016Oct.12;9:511–518. DOI: 10,2147/JMDH.S109985. Collection 2016

25. Гайсин И.Р., Багаутдинова З.Р., Бурлаева Н.А. и соавт. Внутривенный аналог простациклина илопрост (Иломедин) в лечении пациента с болезнью Бюргера. Современная ревматология. 2013;7(1):54–58. [Gaysin I.R., Bagautdinova Z.R., Burlaeva N.A. et al. Intravenous analog of prostacyclin is iloprost (Ilomedin) in the treatment of patient with the disease of Byurgera. Contemporary of revmatologiya. 2013;7(1):54–58. (In Russian)]

26. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Елагина Л.В. Новые подходы в консервативном лечении критической ишемии нижних конечностей у больных облитерирующим тромбангиитом. Сб. научных работ «Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии». Вып.2: Челябинск «Иероглиф». 2004:13–17. [Pokrovskiy A.V., Dana V.N., Chupin A.V., Elagina L.V. New approaches in the conservative treatment of critical ischemia of lower extremities in the patients with thу obliterating trombangiite.

27. Sb. scientific works “The traditional and new directions of vascular surgery and angiology”. V.2: Chelyabinsk “Hieroglyph”. 2004:13–17. (In Russian)]

28. Yusoff F.M., Kajikawa M., Takaeko Y.et al. Long-term clinical outcomes of autologous bone marrow mononuclear cell implantation in patients with severe thromboangiitis obliterans. Circulation J. 2020;84:650–655. DOI: 10.1253/circj.CJ-19-1041

29. Shibata R. Therapeutic angiogenesis using bone marrow mononuclear cell transplantation — a new standadrd treatment for thrombangiitis obliterans? Circulation J. 2020;84:549–550. DOI: 10.1253/circj.CJ-20-0137

30. Klein-Weigel P., Richter J.G. Thromboangiitis obliterans (Buerger’s disease). Vasa. 2014; 43(5):337–46. DOI: 10.1024/0301-1526/a000371

31. Национальные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, Российское общество хирургов, Российское кардиологическое общество, Российская ассоциация эндокринологов. Москва, 2019. [National recommendations regarding diagnostics and treatment of the diseases of the arteries of lower extremities. Association of the cardiovascular surgeons of Russia, the Russian society angiolairs and vascular surgeons, the Russian society of surgeons, Russian cardiological society, the Russian association of endocrinologists. Moscow, 2019. (In Russian)]

32. Гавриленко А.В., Олейник Е.М. Комплексное лечение пациента с болезнью Бюргера с применением генно-инженерных конструкций VEGF-165. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019;25(1):177–180. [Gavrilenko A.V., Oleynik E.M. Complex treatment of patient with disease of Burger with the application of the genetic-engineering constructions VEGF-165. Angiology and vascular surgery. 2019;25(1):177–180. (In Russian)]. DOI: 10.33529/angio2019124