Спонтанные гематомы при COVID-19: причины возникновения, клиника, диагностика и лечение

Цель исследования. Определить частоту, факторы риска развития внутренних спонтанных кровотечений и клинические проявления у пациентов с COVID-19, находящихся на стационарном лечении. 
Материал и методы. Проведен анализ 28 случаев развития внутреннего спонтанного кровотечения у больных с подтвержденным COVID-19, осложненным двусторонней интерстициальной полисегментарной пневмонией, которые проходили лечение в период с октября 2020 по июнь 2021 г. в Клиническом центре COVID-19 МГМСУ им. А.И. Евдокимова г. Москвы. Анализировались анамнез, возраст, пол, данные объективного обследования, сопутствующие заболевания, лабораторные показатели крови, результаты компьютерной томографии (КТ), ультразвукового исследования (УЗИ) мягких тканей, режимы проводимой терапии, характеристики гематом (объем, локализация) и исходы госпитализации. 
Результаты. Обобщение результатов собственных наблюдений показало низкое количество (не более 1%) геморрагических осложнений у пациентов с коронавирусной инфекцией. У большей части больных спонтанные внутренние кровоизлияния выявлялись на 2–3-й неделе стационарного лечения, в среднем на 17,4 ± 2,7 дня. Основными факторами риска развития внутренних спонтанных кровотечений с формированием гематом у пациентов с COVID-19 следует считать пожилой возраст, женский пол, наличие гипертонической болезни, сахарного диабета, проведение антикоагулянтной терапии. Кровотечение любой локализации и интенсивности, как изолированное, так и сочетанное, может развиться вне зависимости от степени тяжести поражения легких и дыхательной недостаточности. В случае снижения уровня гемоглобина в динамике лечения, фибриногена, гипотонии, появления болевого синдрома различной локализации на фоне снижения С-реактивного белка (СРБ) и повышения лейкоцитов в крови показана экстренная КТ для своевременной диагностики кровотечений и формирования гематом. Гемодинамически стабильным пациентам с гематомами мягких тканей большого объема (более 500 см³ ) с признаками нагноения по данным УЗИ или КТ показано хирургическое лечение. Назначение антикоагулянтов и антиагрегантов вне зависимости от дозировки может привести к геморрагическим осложнениям, что требует постоянного мониторинга показателей коагулограммы для коррекции дозы.

1. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 11 (07.05.2021).

2. Лещенко И.В., Царькова С.А., Лапшин М.А., Аристархова А.М. Поражение легких при COVID-19 и внебольничной пневмонии у детей : сравнительный клинико-лабораторный анализ. Пульмонология. 2021;31(3):296–303. DOI: 10.18093/0869-0189-2021-31-3-296-303

3. Chousterman B.G., Swirski F.K., Weber G.F. Cytokine storm and sepsis disease pathogenesis. Semin. Immunopathol. 2017;39(5):517– 528. DOI: 10.1007/s00281-017-0639-8

4. Буланов А.Ю., Симарова И.Б., Буланова Е.Л., Синявкин Д.О., Феклистов А.Ю., Работинский С.Е., Катрыш С.А. Новая коронавирусная инфекция COVID-19: клиническая и прогностическая значимость оценки фибриногена плазмы. Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова. 2020;4:42–47. DOI: 10.21320/1818-474X-2020-4-42-47

5. Tang N., Li D., Wang X., Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J. Thromb. Haemost. 2020;18(4):844–847.

6. Huan H., Lan Y., Liu R. et al. Prominent changes in blood coagulation of patients with SARS-Cov2 infection. Clin. Chem. Lab. Med. 2020;58(7):1116–1120. DOI: 10/1515/cclm-2020-0188

7. Zhai P., Ding Y., Wu X., Long J. et al. The epidemiology, diagnosis, and treatment of COVID-19. Int. J. Antimicrob. Agents. 2020;55(5):105955.

8. von Bruhl M., Stark K., Steinhart A. et al. Monocytes, neutrophils, and platelets cooperate to initiate and propagate venous thrombosis in mice in vivo. J. Exp. Med. 2012;209:819–835.

9. Frantzeskaki F., Armaganidis A., Orfanos S. Immunothrombosis in acute respiratory distress syndrome: Cross talks between infl ammation and coagulation. Respiration. 2017;93:212–225.

10. Wang T., Chen R., Liu C., Liang W., Guan W., Tang R., Tang C., Zhang N., Zhong N., Li S. Attention should be paid to venous thromboembolism prophylaxis in the management of COVID-19. Lancet Haematol. 2020;7(5):e362–e363.

11. Patel I., Akoluk A., Douedi S., Upadhyaya V., Mazahir U., Costanzo E., Flynn D. Life-Threatening Psoas Hematoma due to Retroperitoneal Hemorrhage in a COVID-19 Patient on Enoxaparin Treated With Arterial Embolization: A Case Report. J. Clin. Med. Res. 2020;12(7):458–461.

12. Lodigiani C., Iapichino G., Carenzo L. et al. Venous and arterial thromboembolic complications in COVID-19 patients admitted to an academic hospital in Milan, Italy. Thromb. Res. 2020;191:9–14.

13. Арутюнов Г.П., Козиолова Н.А., Тарловская Е.И., Арутюнов А.Г., Григорьева Н.Ю., Джунусбекова Г.А. и др. Согласованная позиция экспертов Евразийской ассоциации терапевтов по некоторым новым механизмам патогенеза COVID-19: фокус на гемостаз, вопросы гемотрансфузии и систему транспорта газов крови. Кардиология. 2020;60(6):4–14. DOI: 10.18087/cardio.2020.5.n1132

14. Петров В.И., Герасименко А.С., Кулакова И.С., Шаталова О.В., Амосов А.А., Горбатенко В.С. Механизмы развития COVID-19 ассоциированной коагулопатии. Диагностика. Лечение. Лекарственный вестник. 2021;2(82)15:21–27.

15. Шарафисламов И.Ф., Клюшкин И.В., Клюшкина Ю.А. и др. Спонтанная гематома передней брюшной стенки в клинике неотложной хирургии. Сонографические аспекты. Вестник современной клинической медицины. 2018;11(5):149–153. DOI: 10.20969/VSKM.2018.11(5).149-153

16. Давыдова Ю.В., Криворчук И.Г., Огородник А.А., Лещишин И.М., Наумчик А.Н. Забрюшинные гематомы в акушерстве. Український журнал Перинатологія і Педіатрія. 2020;2(82):91–97. http://medexpert.com.ua

17. Коростовцева Л.С., Ротарь О.П., Конради А.О. COVID-19: каковы риски пациентов с артериальной гипертензией? Артериальная гипертензия. 2020;26(2):124–132.

18. Иванов М.Б., Шустов Е.Б., Литвинцев Б.С., Рейнюк В.Л., Фомичев А.В., Сосюкин А.Е. Эндотелиальная дисфункция как звено патогенеза COVID-19. Вестник образования и развития науки Российской академии естественных наук. 2020;24(2):80–93. DOI 10.26163/raen.2020.94.96.017

19. Sposato B., Croci L., Di Tomassi M., Puttini C. et al. Spontaneous abdominal bleeding associated with SARS-CoV-2 infection: causality or coincidence? Abdominal bleeding and SARS-CoV-2. Acta Biomed [Internet]. 2021;92(2):e2021199. [cited 2021 Aug. 24]

20. Conti C.B., Henchi S., Coppeta G.P., Testa S., Grassia R. Bleeding in COVID-19 severe pneumonia: The other side of abnormal coagulation pattern? Eur. J. Int. Med. 2020;77:147–149.

21. Guotao L., Xingpeng Z., Zhihui D., Huirui W. SARS-CoV-2 infection presenting with hematochezia. Med. Mal. Infect. 2020;50(3):293–296.

22. Heman-Ackah S.M., Su Y.S., Spadola M., Petrov D. et al. Neurologically Devastating Intraparenchymal Hemorrhage in COVID-19 Patients on Extracorporeal Membrane Oxygenation: A Case Series. Neurosurgery. 2020;87(2):E147–E151.

23. Varga Z., Flammer A.J., Steiger P. et al. Endothelial cell infection and endhothelitis in COVID-19. Lancet. 2020;395:1417–1418.