Тромбоэмболия легочных артерий: старая проблема, новые подходы к лечению

Четкие показания к тромболитической и антикоагулянтной терапии у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) умеренно-высокого риска ранней смерти согласно стратификации Европейского общества кардиологов отсутствуют.
Цель — установить клинические, лабораторные и инструментальные критерии, позволяющие оптимизировать выбор объема терапии у больных ТЭЛА умеренно-высокого риска ранней смерти.
Материал и методы. В исследование были включены 154 больных ТЭЛА высокого, умеренно-высокого, умеренно-низкого риска смерти. Проведен анализ для установления наиболее значимых показаний к проведению тромболитической терапии при ТЭЛА.
Результаты. Установлены «несомненные» критерии, наличие которых свидетельствует о необходимости проведения тромболитической терапии. К ним относятся увеличение размера правого желудочка больше, чем левого, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, гипокинезия правого желудочка на ЭхоКГ. Также определены «сомнительные» критерии: повышение давления в легочной артерии более 50 мм рт. ст., расширение нижней полой вены более 20 мм, дилатация правого желудочка более 3 см на ЭхоКГ, глубокие SIQIII на ЭКГ, синкопальные состояния в анамнезе, повышенные значения NT-proBNP, сатурация артериальной крови менее 90%. Тромболитическая терапия показана при сочетании 2 и более из них, в остальных случаях — антикоагулянтная терапия.
Выводы. Использование установленных критериев позволяет дифференцировать подход к лечению больных ТЭЛА умеренно-высокого риска ранней смерти, снизить вероятность развития хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии в 2,9 раза.

1. Белялов Ф.И. Клинические рекомендации по кардиологии. Под ред. Ф.И. Белялова. 8-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2017:3– 288. [Belyalov F.I. Clinical guidelines in cardiology. Moscow: GEHOTAR-Media. 2017:3–288. (in Russian)]

2. Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Золотухин И.А. и др. Результаты системной профилактики венозных трoмбоэмболических осложнeний в масштабах Российской Федерации. М.: Флебология. 2014;8(3):4–10. [Kirienko A.I., Andriyashkin V.V., Zolotukhin I.A. Results of systemic prophylaxis of venous thromboembolic complications in the Russian Federation. Moscow: Flebologiya. 2014;8(3):4–10. (in Russian)]

3. Затевахин И.И., Кириенко А.И., Стойко Ю.М. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018;12(3):146–240. [Zatevahin I.I., Kirienko A.I., Stojko Yu.M. et all. Russian clinical guidelines for the diagnostics and treatment of chronic venous diseases. Flebologiya. 2018;12(3):146–240. (in Russian)]. DOI: 10.17116/flebo20187031146

4. Meissner M.H., Gloviczki P., Comerota A.J. et al. Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: clinical practice guidelines of the society for vascular surgery and the american venous forum. J. Vasc. Surg. 2012;55(5):1449–1462. DOI: 10.1016/j.jvs.2011.12.081

5. Бокерия Л.А. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2015;9(4):3–57. [Bokeriya L.A. Russian clinical recommendations for diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolism. Flebologiya. 2015;9(4):3–57. (in Russian)]

6. Ковалeва Г.В., Королeва Л.Ю., Аминева Н.В., Боровков Н.Н. и др. Трудности дифференциальной диагностики тромбоэмболии легочной артерии в терапевтической клинике. Разрыв дивертикула пищевода, имитирующий тромбоэмболию легочной артерии (случай из практики). Медицинский Альманах. 2018;1:98–100. [Kovalyova G.V., Korolyova L.Yu., Amineva N.V., Borovkov N.N. et all. Difficulties in differential diagnosis of pulmonary embolism in a therapeutic clinic. Rupture of esophageal diverticulum simulating a pulmonary thromboembolism (a case from practice). Medicinskij Al’manah. 2018;1:98–100. (in Russian)]. DOI: 10.21145/2499-9954-2018-1-98-100

7. Ермолаев А.А., Плавунов Н.Ф., Спиридонова Е.А., Бараташвили В.Л., Стажадзе Л.Л. Анализ причин гиподиагностики тромбоэмболии легочной артерии на догоспитальном этапе. Кардиология. 2012;52(6):40–47. [Ermolaev A.A., Plavunov N.F., Spiridonova E.A., Baratashvili V.L., Stazhadze L.L. Analysis of the causes of hypodiagnosis of pulmonary embolism at the prehospital stage. Kardiologiya. 2012;52(6):40–47. (in Russian)]

8. Torbicki A, Perrier А, Konstantinides S et al. The Task Force Report. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur. Heart J. 2014;43(35):3033–73. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu283

9. Шулутко А.М., Крылов А.Ю., Османов Э.Г., Хмырова С.Е., Лобанова М.В. Антикоагулянтная терапия в лечении острых проксимальны тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Хирургия. 2011;1:52–55. [Shulutko A.M., Krylov A.Yu., Osmanov E.G., Khmyrova S.E., Lobanova M.V. Anticoagulant therapy in the treatment of acute proximal thrombosis of deep veins of lower extremities. Khirurgiya. 2011;1:52–55. (in Russian)]

10. Воробьёва Н.М., Панченко Е.П. Апиксабан: новые возможности в лечении венозных тромбоэмболических осложнений. Атмосфера. 2015;2:10–14. [Vorob’yova N.M., Panchenko E.P. Apixaban: new opportunities in the treatment of venous thromboembolic complications. Atmosfera. 2015;2:10–14. (in Russian)]

11. Хруслов М.В. Проблемы контроля эффективности профилактики рецидива венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2014;8(4):37–41. [Hruslov M.V. Problems of control of efficiency of prevention of recurrence of venous thromboembolic complications. Flebologiya. 2014;8(4):37–41. (in Russian)]

12. Новикова Н.А., Шилова А.С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в терапевтической практике. Медицинский совет. 2017;7:43–47. [Novikova N.A., Shilova A.S. Prevention of venous thromboembolic complications in therapeutic practice. Medicinskij sovet. 2017;7:43–47. (in Russian)]. DOI: 10.21518/2079-701X-2017-7-43-47

13. Гиляров М.Ю., Константинова Е.В. Пероральные антикоагулянты в лечении венозных тромбоэмболических осложнений: фокус на апиксабан. Медицинский совет. 2017;7:56–62. [Gilyarov M.Yu., Konstantinova E.V. Oral anticoagulants in the treatment of venous thromboembolic complications: focus on apixaban. Medicinskij sovet. 2017;7:56–62. (in Russian)]. DOI:10.21518/2079-701X-2017-7-56-62

14. Jawed F. Antithrombotic therapy in 2014: Making headway in anticoagulant and antiplatelet therapy. Nat. Rev. Cardiol. 2015;12:70– 71. DOI:10.1038/nrcardio.2014.222

15. Площенко Ю.А., Борощук В.А., Костенко В.В. и др. Острые и неотложные состояния в практике врача. Интенсивная терапия. 2015;2:17–26. [Ploshchenko Yu.A., Boroshchuk V.A., Kostenko V.V. et al. Acute and urgent conditions in medical practice. Intensivnaya terapiya. 2015;2:17–26. (in Russian)]

16. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Замятин М.Н. Стандартный и новые режимы антикоагулянтной терапии при тромбоэмболии легочной артерии. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;10:109–112. [Shevchenko Yu.L., Stojko Yu.M., Zamyatin M.N. Standard and new modes of anticoagulant therapy in pulmonary embolism. Moscow: Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2014;10:109–112. (in Russian)]

17. Джорджикия Р.К., Вагизов И.И., Стекольщикова Н.Ю. и др. Актуальные вопросы диагностики и лечения острой тромбоэмболии легочной артерии. Медицинский альманах. 2015;38(3):37– 39. [Dzhordzhikiya R.K., Vagizov I.I., Stekol’shchikova N.Yu. et al. Topical issues of diagnosis and treatment of acute pulmonary embolism. Medicinskij Al’manah. 2015;38(3):37–39. (in Russian)]

18. Arcelus J.I., Domenech P., Guijarro R. et al. Rivaroxaban in the Treatment of Venous Thromboembolism and the Prevention of Recurrences: a practical approach. Clin. Appl, Thromb. Hemost. 2015;21(4):297--308. DOI: 10.1177/1076029614561321. PubMed PMID: 25504999

19. Бредихин Р.А. Пешкова А.Д., Малясев Д.В., Батракова М.В. и др. Уменьшение ретракции сгустков крови у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018;24(1):21–28. [Bredikhin R.A., Peshkova A.D., Malyasev D.V. et al. Decreased retraction of blood clots in patients with venous thromboembolic complications. Angiology and vascular surgery. 2018;24(1):21–28. (in Russian)]

20. Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Иванов В.В. Открытые оперативные вмешательства в лечении больных с поздними осложнениями имплантации кава-фильтров. Флебология. 2018;12(1):4– 11. [Kirienko A.I., Andriyashkin V.V., Ivanov V.V. Results of Open Surgery in Patients with Late Complications after the Implantation of the Inferior vena Cava Filters. Flebologiya. 2018;12(1):4–11. (in Russian)]. DOI:10.17116/flebo20181214-11

21. Аверков О.В., Вечорко В.И. Современные подходы к антикоагулянтной терапии тромбоэмболии ветвей легочной артерии: фокус на ривароксабан. Медицинский совет. 2017;12:128–133. [Averkov O.V., Vechorko V.I. modern approaches to anticoagulant therapy of pulmonary embolism: focus on rivaroxaban. Meditsinskiy sovet. 2017;12:128–133. (in Russian)]. DOI: 10.21518/2079-701X-2017-12-128-133

22. Гиляров М.Ю., Константинова Е.В. Пероральные антикоагулянты в лечении венозных тромбоэмболических осложнений: фокус на апиксабан. Медицинский совет. 2017;7:56–62. [Gilyarov M.Yu., Konstantinova E.V. Оral anticoagulants in the treatment of venous thromboembolic complications: focus on apixaban. Meditsinskiy sovet. 2017;7:56–62. (in Russian)]. DOI: 10.21518/2079-701X-2017-7-56-62

23. Konstantinides S.V., Vicaut E., Danays Т. et al. Impact of thrombo lytic therapy on the long-term outcome of intermediate-risk pulmonary embolism. J. Am. Coll. Cardiol. 2017;69 (12):1536–44. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.12.039

24. Konstantinides S.V., Meyer G., Becattin C. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur. Heart J. 2019;00:1–61. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz405