Клиническое мышление и инструментальная диагностика поздней стадии гиперсенситивного пневмонита

   В современной медицине закономерно нарастает частота использования высокоинформативных методов инструментальной диагностики. С учетом этого клиническим аспектам в постановке окончательного диагноза отводится все меньшие время и значимость. Существующая инертность клинического мышления при установлении диагноза даже при наличии инструментальных и валидных диагностических критериев не всегда позволяет пересмотреть диагноз, выставленный пациенту, особенно несколько лет назад. Имеющиеся клинические рекомендации по отдельным нозологическим формам, которым в настоящее время отдается решающее значение в диагностике, лечении, экспертизе качества медицинских услуг, не могут в полной мере быть применимы ко всем пациентам с конкретной болезнью. В качестве иллюстрации вышесказанного приводится клинический пример пациентки с установленным около 15 лет назад диагнозом «бронхиальная астма» без диагностических критериев данного заболевания. На выполненной 3 года назад до описываемой в статье госпитализации рентгеновской компьютерной томографии легких были обнаружены типичные признаки распространенного легочного пневмонита. Но даже это не позволило изменить стереотипного диагностического взгляда, поставить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение, в том числе в специализированном пульмонологическом отделении. В результате чего болезнь имела прогрессирующее течение с развитием осложнений в виде выраженной дыхательной и сердечной недостаточности. Только повторная оценка клинических симптомов, включая инспираторные крепитации, компьютерную томографию легких (диффузное снижение прозрачности по типу матового стекла) и рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания без обструктивного компонента, позволили пересмотреть диагноз и назначить в соответствии с клиническими рекомендациями патогенетическую терапию глюкокортикоидами в сочетании с лечением дыхательной и сердечной недостаточности, что и привело к быстрому клиническому улучшению.

1. Приказ Минздрава РФ от 24. 01. 2003 N 4с «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации». URL: https://base.garant.ru/4179098/

2. Федеральный закон от 25. 12. 2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Номер опубликования: 0001201812250098. URL: https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_314269/ [

3. Петров В.И. Клиническое мышление и доказательная медицина. Медицинское образование и профессиональное развитие. 2012;1(7):15–32.

4. Ягода А.В. Руководство по клиническому мышлению. Для начинающих. А. В. Ягода. Ставрополь: Изд-во СтГМУ, 2017:261. ISBN 978-5-89822-514-8.

5. Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Калинина О.В. Формирование и развитие клинического мышления – важнейшая задача медицинского образования. Успехи современного естествознания. 2008;4:63–65.

6. Okonofua E.C., Simpson K.N., Jesri A., Rehman S.U., Durkalski V.L., Egan B.M. Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010 blood pressure control goals. Hypertension. 2006;47(3):345–51. DOI: 10.1161/01.HYP.0000200702.76436.4b. Epub 2006 Jan 23. PMID: 16432045

7. Phillips L.S., Branch W.T., Cook C.B., Doyle J.P., El-Kebbi I.M., Gallina D.L., Miller C.D., Ziemer D.C., Barnes C.S. Clinical inertia. Ann. Intern. Med. 2001;135(9):825–34. DOI: 10.7326/0003-4819-135-9-200111060-00012. PMID: 11694107

8. Lebeau J.P., Cadwallader J.S., Aubin-Auger I., Mercier A., Pasquet T., Rusch E., Hendrickx K., Vermeire E. The concept and definition of therapeutic inertia in hypertension in primary care: a qualitative systematic review. BMC Fam. Pract. 2014;15:130. DOI: 10.1186/1471-2296-15-130. PMID: 24989986; PMCID: PMC4094689

9. Van Bruggen R., Gorter K., Stolk R., Klungel O., Rutten G. Clinical inertia in general practice: widespread and related to the outcome of diabetes care. Fam. Pract. 2009;26(6):428–36. DOI: 10.1093/fampra/cmp053. Epub 2009 Sep 3. PMID: 19729401

10. Schernthane, G., Shehadeh N., Ametov A.S. et al. Worldwide inertia to the use of cardiorenal protective glucose-lowering drugs (SGLT2i and GLP-1 RA) in high-risk patients with type 2 diabetes. Cardiovasc. Diabeto.l 2020;19:185. DOI: 10.1186/s12933-020-01154-w

11. Milani R.V., Lavie C.J., Wilt J.K., Bober R.M., Ventura H.O. New Concepts in Hypertension Management: A Population-Based Perspective. Prog. Cardiovasc. Dis. 2016;59(3):289–294. DOI: 10.1016/j.pcad.2016.09.005. Epub 2016 Sep 30. PMID: 27693860

12. Клинические рекомендации. Гиперчувствительный пневмонит. Год утверждения: 2022. Разработчик клинической рекомендации: Российское Респираторное Общество. 56 с. URL: https://spulmo.ru/upload/kr/GP_2022.pdf

13. Бородулина Е.А., Яковлева Е.В., Бородулина Э.В. Характеристика пациентов с диссеминированными заболеваниями легких в отделении реанимации и интенсивной терапии. Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2018;6(2):252 –258. DOI:10.23888/HMJ201862252-258.

14. Гаман С.А., Терновой С.К., Погосова Н.В., Веселова Т.Н., Белькинд М.Б. Отсроченная КТ легких у пациентов, перенесших COVID-19 пневмонию. REJR, 2021;11(1):8–14. DOI: 10.21569/2222-7415-2021-11-1-8-14