clinmedКлиническая медицинаClinical Medicine (Russian Journal)0023-21492412-1339ООО «Медицинское информационное агентство»10.30629/0023-2149-2021-99-5-6-353-360clinmed-257Research ArticleОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯORIGINAL INVESTIGATIONSКлинико-лабораторная характеристика лимфопролиферативных изменений при болезни Шегрена, ассоциированной с антицентромерными антителамиClinical and laboratory characteristics of lymphoproliferative diseases in primary Sjogren's syndrome associated with anticentromere antibodieshttps://orcid.org/0000-0003-4188-3578ЧальцевБ. Д.ChaltsevB. D.

   Чальцев Богдан Дмитриевич — мл. научный сотрудник, врач-ревматолог

115522, Москва 

 Bogdan Chaltsev — junior researcher, rheumatologist

115522, Moscow

bodya92@inbox.ruhttps://orcid.org/0000-0003-4350-1166ВасильевВ. И.VasilievV. I.

  123056, Москва 

  123056, Moscow 

https://orcid.org/0000-0003-3898-9769ПальшинаС. Г.PalshinaS. G.

 107140, Москва 

  107140, Moscow 

https://orcid.org/0000-0001-8428-1281ГородецкийВ. Р.GorodetskiyV. R.

 115522, Москва 

  115522, Moscow 

https://orcid.org/0000-0001-8099-2107ТоргашинаА. В.TorgashinaA. V.

  115522, Москва 

  115522, Moscow 

https://orcid.org/0000-0002-2607-6041ШорниковаЛ. А.ShornikovaL. A.

 115522, Москва 

  115522, Moscow 

https://orcid.org/0000-0002-3056-7062ПробатоваН. А.ProbatovaN. A.

 115478, Москва 

  115478, Moscow 

КокосадзеН. В.KokosadzeN. V.

 115478, Москва 

 115478, Moscow 

https://orcid.org/0000-0002-6123-2679РодионоваЕ. Б.RodionovaE. B.

 119021, Москва 

 119021 

https://orcid.org/0000-0002-4601-0904СафоноваТ. Н.SafonovaT. N.

  119021, Москва 

  119021, Moscow 

https://orcid.org/0000-0002-9759-4188ГайдукИ. В.GaidukI. V.

  127473, Москва 

  127473, Moscow 

https://orcid.org/0000-0001-8099-3791НовиковА. А.NovikovA. A.

  107140, Москва 

  107140, Moscow 

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»РоссияResearch Institute of Rheumatology named after Nasonova V.A.Russian FederationАО «Группа компаний «МЕДСИ»РоссияJSC "Group of Companies" MEDSI"Russian FederationООО «Ревмоцентр»РоссияLLC "Revmocenter"Russian FederationФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава РоссииРоссияScientific Medical Research Center of Oncology named after Blokhin N.N., Ministry of Healthcare of RussiaRussian FederationООО «Лечебный центр»РоссияLLC Treatment CenterRussian FederationФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Минобрнауки РоссииРоссияResearch Institute of Eye Diseases of the Ministry of Education and Science of the Russian FederationRussian FederationФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава РоссииРоссияMoscow State University of Medicine and Dentistry named after Evdokimov A.I. of Ministry of Healthcare of RussiaRussian Federation202101122021995-6353360Copyright © Чальцев Б.Д., Васильев В.И., Пальшина С.Г., Городецкий В.Р., Торгашина А.В., Шорникова Л.А., Пробатова Н.А., Кокосадзе Н.В., Родионова Е.Б., Сафонова Т.Н., Гайдук И.В., Новиков А.А., 20212021Чальцев Б.Д., Васильев В.И., Пальшина С.Г., Городецкий В.Р., Торгашина А.В., Шорникова Л.А., Пробатова Н.А., Кокосадзе Н.В., Родионова Е.Б., Сафонова Т.Н., Гайдук И.В., Новиков А.А.Chaltsev B.D., Vasiliev V.I., Palshina S.G., Gorodetskiy V.R., Torgashina A.V., Shornikova L.A., Probatova N.A., Kokosadze N.V., Rodionova E.B., Safonova T.N., Gaiduk I.V., Novikov A.A.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.clinmedjournal.com/jour/article/view/257

Цель исследования. Изучить характеристику и частоту лимфом у пациентов с болезнью Шегрена (БШ) и антицентромерными антителами (АЦА); оценить предикторы развития лимфопролиферативных заболеваний (ЛПЗ) в данной группе пациентов. Материал и методы. За период с 1998 по 2019 г. в НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой проводилось наблюдение 131 АЦА-позитивного пациента. Изолированная БШ диагностирована у 82 (62,6%), изолированная лимитированная форма системной склеродермии (ССД) — у 12 (9,2%), сочетание БШ и лимитированной формы ССД — у 37 (28,2%). ЛПЗ были диагностированы у 20 АЦА-позитивных пациентов: у 15 — с БШ, у 5 — с БШ и ССД; в группе пациентов с изолированной ССД лимфомы не выявлены. Все лимфомы диагностированы на основании гистологического, иммуногистохимического и ПЦР-исследований с определением В-клеточной клональности в ткани и классифицированы на основании классификации опухолей гематопоэтической и лимфоидной ткани Всемирной организации здравоохранения. В дальнейший анализ включено 15 АЦА-позитивных пациентов с изолированной БШ и лимфомами. Результаты. В нашем исследовании у 18,3% пациентов с изолированной АЦА-позитивной БШ диагностированы ЛПЗ, которые были представлены в большинстве случаев MALT-лимфомами слюнных желез (последующая трансформация в агрессивную диффузную В-клеточную крупноклеточную лимфому (ДВККЛ) отмечена у одного пациента). Течение БШ до постановки диагноза ЛПЗ характеризовалось постепенным прогрессированием стоматологических проявлений БШ с развитием поздних стадий паренхиматозного паротита, тяжелой ксеростомии и массивного увеличения слюнных желез с минимальным количеством системных проявлений заболевания. Значительное увеличение слюнных желез, выраженная инфильтрация малых слюнных желез, тяжелая ксеростомия, снижение уровня С4-компонента комплемента, моноклональная секреция, низкое содержание СD19+В-клеток в периферической крови, положительная В-клеточная клональность в биоптатах были основными признаками ЛПЗ в настоящем исследовании. При диагностике MALT-лимфом у пациентов с АЦА-позитивной БШ наблюдались локализованное поражение слюнных желез без признаков диссеминации, отсутствие симптомов В-клеточной интоксикации и минимальные лабораторные сдвиги. Заключение. Естественное течение АЦА-позитивной БШ и отсутствие патогенетической терапии на ранней стадии способствуют развитию лимфом слюнных желез в первые 10 лет заболевания. Стойкое увеличение слюнных желез при БШ, особенно при наличии других предикторов лимфопролиферации, является прямым показанием для проведения биопсии с последующими исследованиями для исключения лимфомы.

Purpose of the study. To study the characteristics and frequency of lymphomas in patients with Sjogren's disease (SD) and anticentromere antibodies (ACA); to evaluate the predictors of the development of lymphoproliferative diseases (LPD) in this group of patients. Material and methods. Over the period from 1998 till 2019, 131 ACA-positive patients were under medical supervision at the Research Institute of Rheumatology named after Nasonova V.A. Isolated SD was diagnosed in 82 patients (62.6%), isolated limited form of SSc — in 12 patients (9.2%), combination of SD and limited form of SSc — in 37 patients (28.2%). Lymphoproliferative diseases (LPD) were diagnosed in 20 ACA-positive patients: in 15 — with SD, in 5 — with SD and SSc; no lymphomas were found in the group of patients with isolated SSc. All lymphomas were diagnosed on the basis of histological, immunohistochemical and PCR examination with of B-cell clonality determination in the tissue, and were classified on the base of haematopoietic and lymphoid tissue tumors classification by the World Health Organization. Further analysis included 15 ACA-positive patients with isolated SD and lymphomas. Results. In our study, 18.3% of patients with isolated ACA-positive SD were diagnosed with LPD, represented by MALT lymphomas of the salivary glands (subsequent transformation into aggressive diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) was noted in one patient) in most cases. The course of SD before the diagnosis of LPD was characterized by a gradual progression of dental manifestations of SD with the development of late stages of parenchymal parotitis, severe xerostomia, and significant enlargement of the salivary glands with a minimum number of systemic manifestations of the disease. Significant enlargement of salivary glands, severe infiltration of minor salivary glands, severe xerostomia, decreased level of C4-complement component, monoclonal secretion, low content of CD19+B-cells in peripheral blood, positive B-cell clonality in biopsy material were the main signs of LPD in this study. When diagnosing MALT lymphomas, a focal damage of the salivary glands with no signs of dissemination, no symptoms of B-cell intoxication, and minimal changes in laboratory assessment were found in patients with ACA-positive SD. Conclusion. The natural course of ACA-positive SD and the absence of pathogenetic therapy at an early stage contribute to the development of salivary gland lymphomas in the first 10 years of the disease. Persistent enlargement of the salivary glands in SD, especially in the presence of other predictors of lymphoproliferation, is a direct indication for biopsy followed by the research to exclude the presence of lymphoma.

болезнь Шегренаантицентромерные антителасистемная склеродермиялимфоэпителиальный сиалоаденитMALТ-лимфома околоушных слюнных желездиффузная крупноклеточная В-клеточная лимфомаSjogren diseaseanticentromere antibodiessystemic sclerodermalymphoepithelial sialadenitisMALT lymphoma of the parotid salivary glandsdiffuse large B-cell lymphomaReferencesTalal N., Moutsopoulos H.M., Kassan (Editors). Sjogren’s Syndrome. Clinical and Immunological Aspects. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg. 1987:1–299. DOI: 10.1007/978-3-642-50118-0Talal N., Moutsopoulos H.M., Kassan (Editors). Sjogren’s Syndrome. Clinical and Immunological Aspects. Springer-Verlag. Berlin Heidelberg. 1987:1–299. DOI: 10.1007/978-3-642-50118-0Fox R.I., Fox C.M. (Editors). Sjögren’s Syndrome: Practical Guide lines to Diagnosis and Therapy. Springer. 2011:1–506. DOI:10.1007/978-1-60327-957-4Fox R.I., Fox C.M. (Editors). Sjögren’s Syndrome: Practical Guide lines to Diagnosis and Therapy. Springer. 2011:1–506. DOI:10.1007/978-1-60327-957-4Сафонова Т.Н., Васильев В.И., Лихванцева В.Г. Синдром Шегрена: Руководство для врачей. Издательство Московского государственного университета; 2013:1–599.Safonova T.N., Vasiliev V.I., Lihvanceva V.G. Sindrom SHyogrena: Rukovodstvo dlya vrachej [Sjögren's Syndrome: A Guide for Physicians]. Moscow State University Publishing House; 2013:1–599. (in Russian)]. ISBN 978-5-19-010836-1Чальцев Б.Д., Васильев В.И., Пальшина С.Г. и соавт. Клинические и лабораторные особенности болезни Шегрена с антицентромерными антителами. Научно-практическая ревматология. 2019;57(4):431–439.Chaltsev B.D., Vasilyev V.I., Palshina S.G., Torgashina A.V., Sokol E.V., Khvan Yu.I., Safonova T.N., Rodionova E.V., Gaiduk I.V., Borozdkin L.L. Clinical and laboratory features of anticentromere antibody-positive sjögren’s syndrome. Rheumatology Science and Practice. 2019;57(4):431–439. (in Russian)]. DOI:0.14412/1995-4484-2019-431-439Notarstefano C., Croia C., Pontarini E. et al. A clinical and histopathological analysis of the anti-centromere antibody positive subset of primary Sjögren's syndrome. Clin. Exp. Rheumatol. 2018;36 Suppl 112(3):145–149.Notarstefano C., Croia C., Pontarini E. et al. A clinical and histopathological analysis of the anti-centromere antibody positive subset of primary Sjögren's syndrome. Clin. Exp. Rheumatol. 2018;36 Suppl 112(3):145–149.Baldini C., Mosca M., Della Rossa A. et al. Overlap of ACA-positive systemic sclerosis and Sjögren's syndrome: a distinct clinical entity with mild organ involvement but at high risk of lymphoma. Clin. Exp. Rheumatol. 2013;31(2):272–280.Baldini C., Mosca M., Della Rossa A. et al. Overlap of ACA-positive systemic sclerosis and Sjögren's syndrome: a distinct clinical entity with mild organ involvement but at high risk of lymphoma. Clin. Exp. Rheumatol. 2013;31(2):272–280.LeRoy E.C., Medsger T.A. Jr. Criteria for the classification of early systemic sclerosis. J. Rheumatol. 2001;28(7):1573–1576.LeRoy E.C., Medsger T.A. Jr. Criteria for the classification of early systemic sclerosis. J. Rheumatol. 2001;28(7):1573–1576.van den Hoogen F., Khanna D., Fransen J. et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative. Ann. Rheum. Dis. 2013;72(11):1747–1755. DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-204424van den Hoogen F., Khanna D., Fransen J. et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an American college of rheumatology/European league against rheumatism collaborative initiative. Ann. Rheum. Dis. 2013;72(11):1747–1755. DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-204424WHO Classification of Tumors of Hematopoietic and Lymphoid Tissues. Editors. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L., Jaffe T.S., Pieri S.A., Stein H., Thiele J. (Revised 4th edition). IARC: Lyon, 2017, 1–523.WHO Classification of Tumors of Hematopoietic and Lymphoid Tissues. Editors. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L., Jaffe T.S., Pieri S.A., Stein H., Thiele J. (Revised 4th edition). IARC: Lyon, 2017, 1–523.Васильев В.И., Чальцев Б.Д., Городецкий В.Р., и др. Взаимосвязь болезни Шегрена, системной склеродермии и злокачественных онкогематологических заболеваний. Терапевтический архив. 2020;92(12):126–136.Vasil'ev V.I., Chal'tsev B.D., Gorodetskii V.R. et al. The relationship between Sjogren’s syndrome, systemic sclerosis and lymphoproliferative diseases. Terapevticheskii arkhiv. 2020;92(12):126–136. (In Russian)]. DOI: 10.26442/00403660.2020.12.200443Васильев В.И., Логвиненко О.А., Пробатова Н.А. и др. Роль биопсии околоушной слюнной железы в ранней диагностике лимфом при болезни Шегрена. Терапевтический архив. 2009;81(6):20–26.Vasil'ev V.I., Logvinenko O.A., Probatova N.A. et al. The role of parotid gland biopsy in early detection of lymphoma in primary Sjogren's syndrome. Terapevticheskii arkhiv. 2009;81(6):20–26. (in Russian)]Васильев В.И., Гайдук И.В., Пальшина С.Г. и др. Первичные онкогематологические заболевания, дебютирующие с поражения больших слюнных желез в ревматологической практике. Современная ревматология. 2019;13(1):44–51.Vasilyev V.I., Gai duk I.V., Palshina S.G., Gorodetsky V.R., Sokol E.V., Rodio nova E.B., Burtseva M.V., Shornikova N.S., Probatova N.A., Kokosadze N.V., Pavlovskaya A.I., Kupryshina N.A., Safonova T.N. Primary hematologic malignancies with the onset of involvement of the major salivary glands in rheumatologic practice. Modern Rheumatology Journal. 2019;13(1):44–51. (in Russian)]. DOI:10.14412/1996-7012-2019-1-44-51Tsukamoto M., Suzuki K., Seta N., Takeuchi T. Distinct Clinical and Immunological Features of Anti-Centromere Antibody Positive Primary Sjögren’s Syndrome: A Single Center Cross-Sectional Cohort Study [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2017;69(10).Tsukamoto M., Suzuki K., Seta N., Takeuchi T. Distinct Clinical and Immunological Features of Anti-Centromere Antibody Positive Primary Sjögren’s Syndrome: A Single Center Cross-Sectional Cohort Study [abstract]. Arthritis Rheumatol. 2017;69(10).Suzuki Y., Fujii H., Nomura H. et al. Impact of double positive for anti-centromere and anti-SS-a/Ro antibodies on clinicopathological characteristics of primary Sjögren's syndrome: a retrospective cohort study. Mod. Rheumatol. 2018;28(5):872–878. DOI:10.1080/14397595.2017.1418164Suzuki Y., Fujii H., Nomura H. et al. Impact of double positive for anti-centromere and anti-SS-a/Ro antibodies on clinicopathological characteristics of primary Sjögren's syndrome: a retrospective cohort study. Mod. Rheumatol. 2018;28(5):872–878. DOI:10.1080/14397595.2017.1418164Avouac J., Sordet C., Depinay C. et al. Systemic sclerosis-associated Sjögren's syndrome and relationship to the limited cutaneous subtype: results of a prospective study of sicca syndrome in 133 consecutive patients. Arthritis Rheumatol. 2006;54(7):2243–2249. DOI: 10.1002/art.21922Avouac J., Sordet C., Depinay C. et al. Systemic sclerosis-associated Sjögren's syndrome and relationship to the limited cutaneous subtype: results of a prospective study of sicca syndrome in 133 consecutive patients. Arthritis Rheumatol. 2006;54(7):2243–2249. DOI: 10.1002/art.21922Horimoto A.M.C., de Macedo Possamai V., da Costa I.P. Sjögren’s Syndrome and Sicca Symptoms in Patients with Systemic Sclerosis. J. Arthritis. 2016;5:190. DOI: 10.4172/2167-7921.1000190Horimoto A.M.C., de Macedo Possamai V., da Costa I.P. Sjögren’s Syndrome and Sicca Symptoms in Patients with Systemic Sclerosis. J. Arthritis. 2016;5:190. DOI: 10.4172/2167-7921.1000190Васильев В.И. Болезнь Шегрена: клинико-лабораторные, иммуноморфологические проявления и прогноз. Авт. дис. д-ра мед. наук. Москва, 2007:1–46. [Vasil'ev V.I. Primary Sjogren’s syndrome:cli nical, laboratory and immunomorphological manifestations and pro gnosis. Avt. dis. dokt. med. nauk. Moskva, 2007:1–46. (in Russian)]Васильев В.И. Болезнь Шегрена: клинико-лабораторные, иммуноморфологические проявления и прогноз. Авт. дис. д-ра мед. наук. Москва, 2007:1–46. [Vasil'ev V.I. Primary Sjogren’s syndrome:cli nical, laboratory and immunomorphological manifestations and pro gnosis. Avt. dis. dokt. med. nauk. Moskva, 2007:1–46. (in Russian)]Ioannidis J.P., Vassiliou V.A., Moutsopoulos H.M. Long-term risk of mortality and lymphoproliferative disease and predictive classification of primary Sjögren's syndrome. Arthritis Rheum. 2002;46(3):741–747. DOI: 10.1002/art.10221Ioannidis J.P., Vassiliou V.A., Moutsopoulos H.M. Long-term risk of mortality and lymphoproliferative disease and predictive classification of primary Sjögren's syndrome. Arthritis Rheum. 2002;46(3):741–747. DOI: 10.1002/art.10221Routsias J.G., Goules J.D., Charalampakis G., Tzima S., Papageor giou A., Voulgarelis M. Malignant lymphoma in primary Sjögren's syndrome: an update on the pathogenesis and treatment. Semin. Arthritis Rheum. 2013;43(2):178–186. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2013.04.004Routsias J.G., Goules J.D., Charalampakis G., Tzima S., Papageor giou A., Voulgarelis M. Malignant lymphoma in primary Sjögren's syndrome: an update on the pathogenesis and treatment. Semin. Arthritis Rheum. 2013;43(2):178–186. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2013.04.004Vivino F.B., Bunya V.Y., Massaro-Giordano G. et al. Sjogren's syndrome: An update on disease pathogenesis, clinical manifestations and treatment. Clin. Immunol. 2019;203:81–121. DOI: 10.1016/j.clim.2019.04.009Vivino F.B., Bunya V.Y., Massaro-Giordano G. et al. Sjogren's syndrome: An update on disease pathogenesis, clinical manifestations and treatment. Clin. Immunol. 2019;203:81–121. DOI: 10.1016/j.clim.2019.04.009Goules A.V., Tzioufas A.G. Lymphomagenesis in Sjögren's syndrome: Predictive biomarkers towards precision medicine. Autoimmun. Rev. 2019;18(2):137–143. DOI: 10.1016/j.autrev.2018.08.007Goules A.V., Tzioufas A.G. Lymphomagenesis in Sjögren's syndrome: Predictive biomarkers towards precision medicine. Autoimmun. Rev. 2019;18(2):137–143. DOI: 10.1016/j.autrev.2018.08.007Kapsogeorgou E.K., Voulgarelis M., Tzioufas A.G. Predictive markers of lymphomagenesis in Sjögren's syndrome: From clinical data to molecular stratification. J. Autoimmun. 2019;104:102316. DOI: 10.1016/j.jaut.2019.102316Kapsogeorgou E.K., Voulgarelis M., Tzioufas A.G. Predictive markers of lymphomagenesis in Sjögren's syndrome: From clinical data to molecular stratification. J. Autoimmun. 2019;104:102316. DOI: 10.1016/j.jaut.2019.102316Ekström Smedby K., Vajdic C.M., Falster M. et al. Autoimmune disorders and risk of non-Hodgkin lymphoma subtypes: a pooled analysis within the InterLymph Consortium. Blood. 2008;111(8):4029–4038. DOI: 10.1182/blood-2007-10-119974Ekström Smedby K., Vajdic C.M., Falster M. et al. Autoimmune disorders and risk of non-Hodgkin lymphoma subtypes: a pooled analysis within the InterLymph Consortium. Blood. 2008;111(8):4029–4038. DOI: 10.1182/blood-2007-10-119974Васильев В.И., Пробатова Н.А., Тупицын Н.Н. и др. Лимфопролиферативные заболевания при болезни Шегрена. Онкогематология. 2007;3:16–26.Vasiliev V.I., Probatova N.A., Tupicyn N.N. et al. Lymphoproliferative Diseases in Sjogren’s Syndrome. Onkogematologia = Oncohematology. 2007;3:16–26. (in Russian)]Gorodetskiy V.R., Klapper W., Probatova N.A., Vasilyev V.I., Rozhnova E.V. Simultaneous Occurrence of Rosai-Dorfman Disease and Nodal Marginal Zone Lymphoma in a Patient with Sjögren's Syndrome. Case Rep. Hematol. 2018;2018:7930823. Published 2018 Sep 16. DOI: 10.1155/2018/7930823Gorodetskiy V.R., Klapper W., Probatova N.A., Vasilyev V.I., Rozhnova E.V. Simultaneous Occurrence of Rosai-Dorfman Disease and Nodal Marginal Zone Lymphoma in a Patient with Sjögren's Syndrome. Case Rep. Hematol. 2018;2018:7930823. Published 2018 Sep 16. DOI: 10.1155/2018/7930823Васильев В.И. и др. Первый опыт использования Ритуксимаба в лечении больных с синдромом и болезнью Шегрена. Вестник Российской АМН. 2009;2:3–10.Vasil'ev V.I. et al. The first experience of using rituximab in the treatment of patients with primary and secondary Sjogren's syndrome. Vestnik Rossijskoj AMN. 2009;2:3–10. (in Russian)]Jordan R.C., Odell E.W., Speight P.M. B-cell monoclonality in salivary lymphoepithelial lesions. Eur. J. Cancer B. Oral. Oncol. 1996;32B(1):38–44. DOI:10.1016/0964-1955(95)00050-xJordan R.C., Odell E.W., Speight P.M. B-cell monoclonality in salivary lymphoepithelial lesions. Eur. J. Cancer B. Oral. Oncol. 1996;32B(1):38–44. DOI:10.1016/0964-1955(95)00050-xHarris N.L. Lymphoid proliferations of the salivary glands. Am. J. Clin. Pathol. 1999;111(1 Suppl 1):S94–S103.Harris N.L. Lymphoid proliferations of the salivary glands. Am. J. Clin. Pathol. 1999;111(1 Suppl 1):S94–S103.

The authors declare that there are no conflicts of interest present.