clinmedКлиническая медицинаClinical Medicine (Russian Journal)0023-21492412-1339ООО «Медицинское информационное агентство»10.30629/0023-2149-2020-98-8-606-611clinmed-123Research ArticleОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯORIGINAL INVESTIGATIONSТромбоэмболия легочных артерий: старая проблема, новые подходы к лечениюPulmonary embolism: old problem, new approaches to treatmenthttps://orcid.org/0000-0001-8838-2266ТюринВ. П.TyurinV. P.

105203, Москва

105203, Moscow

https://orcid.org/0000-0002-8530-2467ПронинА. Г.ProninA. G.

Пронин Андрей Геннадьевич — д-р мед. наук, проф., главный терапевт центра 

105203, Москва

Andrey G. Pronin — the doctor of medical sciences, cardiologist 

105203, Moscow

lek32@yandex.ruФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава РоссииРоссияNational Medical and Surgical Center named after N.I. PirogovRussian Federation202007022021988606611Copyright © Тюрин В.П., Пронин А.Г., 20212021Тюрин В.П., Пронин А.Г.Tyurin V.P., Pronin A.G.Данная работа распространяется под лицензией Creative Commons Attribution 4.0.This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.https://www.clinmedjournal.com/jour/article/view/123

Четкие показания к тромболитической и антикоагулянтной терапии у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) умеренно-высокого риска ранней смерти согласно стратификации Европейского общества кардиологов отсутствуют. Цель — установить клинические, лабораторные и инструментальные критерии, позволяющие оптимизировать выбор объема терапии у больных ТЭЛА умеренно-высокого риска ранней смерти. Материал и методы. В исследование были включены 154 больных ТЭЛА высокого, умеренно-высокого, умеренно-низкого риска смерти. Проведен анализ для установления наиболее значимых показаний к проведению тромболитической терапии при ТЭЛА. Результаты. Установлены «несомненные» критерии, наличие которых свидетельствует о необходимости проведения тромболитической терапии. К ним относятся увеличение размера правого желудочка больше, чем левого, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, гипокинезия правого желудочка на ЭхоКГ. Также определены «сомнительные» критерии: повышение давления в легочной артерии более 50 мм рт. ст., расширение нижней полой вены более 20 мм, дилатация правого желудочка более 3 см на ЭхоКГ, глубокие SIQIII на ЭКГ, синкопальные состояния в анамнезе, повышенные значения NT-proBNP, сатурация артериальной крови менее 90%. Тромболитическая терапия показана при сочетании 2 и более из них, в остальных случаях — антикоагулянтная терапия. Выводы. Использование установленных критериев позволяет дифференцировать подход к лечению больных ТЭЛА умеренно-высокого риска ранней смерти, снизить вероятность развития хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии в 2,9 раза.

There is no indication when to perform thrombolytic or anticoagulant therapy in patients with moderate-high risk of early death in accordance with the stratification of the European society of cardiology. The purpose of the study: to establish clinical, laboratory, and instrumental criteria for the choice of therapy volume optimization in patients with moderate-high risk of early death. Material and methods. The study included 154 patients with pulmonary embolism (PE) of high, moderate-high, moderate-low risk of death. An analysis was performed to determine the most significant indications for thrombolytic therapy in PE. Results. The presence of established «undoubted» criteria indicates the need for thrombolytic therapy. These include an increase in the size of the right ventricle compared to the left, paradoxical movement of the interventricular septum, hypokinesia of the right ventricle on еchocardiography. «Questionable» criteria were also identified: more than 50 mm Hg increased pulmonary artery pressure, more than 20 mm dilation of the inferior Vena cava, more than 3 cm dilatation of the right ventricle on еchocardiography, deep SIQIII on ECG, syncopal states in the anamnesis, increased NT-proBNP values, less than 90% arterial blood saturation. Thrombolytic therapy is indicated for patients with a combination of 2 or more of these criteria, in other cases anticoagulant therapy is prescribed. Conclusion. The use of established criteria makes it possible to differentiate treatment of patients with moderate-high risk of early death and reduce the likelihood of developing chronic post-thromboembolic pulmonary hypertension by 2.9 times.

тромбоэмболия легочной артерииэхокардиографияумеренно-высокий риск смертитромболитическая терапияантикоагулянтная терапиярulmonary embolismechocardiographymoderate-high risk of early deaththrombolytic therapyanticoagulant therapyReferencesБелялов Ф.И. Клинические рекомендации по кардиологии. Под ред. Ф.И. Белялова. 8-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2017:3– 288. [Belyalov F.I. Clinical guidelines in cardiology. Moscow: GEHOTAR-Media. 2017:3–288. (in Russian)]Белялов Ф.И. Клинические рекомендации по кардиологии. Под ред. Ф.И. Белялова. 8-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2017:3– 288. [Belyalov F.I. Clinical guidelines in cardiology. Moscow: GEHOTAR-Media. 2017:3–288. (in Russian)]Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Золотухин И.А. и др. Результаты системной профилактики венозных трoмбоэмболических осложнeний в масштабах Российской Федерации. М.: Флебология. 2014;8(3):4–10. [Kirienko A.I., Andriyashkin V.V., Zolotukhin I.A. Results of systemic prophylaxis of venous thromboembolic complications in the Russian Federation. Moscow: Flebologiya. 2014;8(3):4–10. (in Russian)]Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Золотухин И.А. и др. Результаты системной профилактики венозных трoмбоэмболических осложнeний в масштабах Российской Федерации. М.: Флебология. 2014;8(3):4–10. [Kirienko A.I., Andriyashkin V.V., Zolotukhin I.A. Results of systemic prophylaxis of venous thromboembolic complications in the Russian Federation. Moscow: Flebologiya. 2014;8(3):4–10. (in Russian)]Затевахин И.И., Кириенко А.И., Стойко Ю.М. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018;12(3):146–240. [Zatevahin I.I., Kirienko A.I., Stojko Yu.M. et all. Russian clinical guidelines for the diagnostics and treatment of chronic venous diseases. Flebologiya. 2018;12(3):146–240. (in Russian)]. DOI: 10.17116/flebo20187031146Затевахин И.И., Кириенко А.И., Стойко Ю.М. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен. Флебология. 2018;12(3):146–240. [Zatevahin I.I., Kirienko A.I., Stojko Yu.M. et all. Russian clinical guidelines for the diagnostics and treatment of chronic venous diseases. Flebologiya. 2018;12(3):146–240. (in Russian)]. DOI: 10.17116/flebo20187031146Meissner M.H., Gloviczki P., Comerota A.J. et al. Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: clinical practice guidelines of the society for vascular surgery and the american venous forum. J. Vasc. Surg. 2012;55(5):1449–1462. DOI: 10.1016/j.jvs.2011.12.081Meissner M.H., Gloviczki P., Comerota A.J. et al. Early thrombus removal strategies for acute deep venous thrombosis: clinical practice guidelines of the society for vascular surgery and the american venous forum. J. Vasc. Surg. 2012;55(5):1449–1462. DOI: 10.1016/j.jvs.2011.12.081Бокерия Л.А. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2015;9(4):3–57. [Bokeriya L.A. Russian clinical recommendations for diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolism. Flebologiya. 2015;9(4):3–57. (in Russian)]Бокерия Л.А. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2015;9(4):3–57. [Bokeriya L.A. Russian clinical recommendations for diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolism. Flebologiya. 2015;9(4):3–57. (in Russian)]Ковалeва Г.В., Королeва Л.Ю., Аминева Н.В., Боровков Н.Н. и др. Трудности дифференциальной диагностики тромбоэмболии легочной артерии в терапевтической клинике. Разрыв дивертикула пищевода, имитирующий тромбоэмболию легочной артерии (случай из практики). Медицинский Альманах. 2018;1:98–100. [Kovalyova G.V., Korolyova L.Yu., Amineva N.V., Borovkov N.N. et all. Difficulties in differential diagnosis of pulmonary embolism in a therapeutic clinic. Rupture of esophageal diverticulum simulating a pulmonary thromboembolism (a case from practice). Medicinskij Al’manah. 2018;1:98–100. (in Russian)]. DOI: 10.21145/2499-9954-2018-1-98-100Ковалeва Г.В., Королeва Л.Ю., Аминева Н.В., Боровков Н.Н. и др. Трудности дифференциальной диагностики тромбоэмболии легочной артерии в терапевтической клинике. Разрыв дивертикула пищевода, имитирующий тромбоэмболию легочной артерии (случай из практики). Медицинский Альманах. 2018;1:98–100. [Kovalyova G.V., Korolyova L.Yu., Amineva N.V., Borovkov N.N. et all. Difficulties in differential diagnosis of pulmonary embolism in a therapeutic clinic. Rupture of esophageal diverticulum simulating a pulmonary thromboembolism (a case from practice). Medicinskij Al’manah. 2018;1:98–100. (in Russian)]. DOI: 10.21145/2499-9954-2018-1-98-100Ермолаев А.А., Плавунов Н.Ф., Спиридонова Е.А., Бараташвили В.Л., Стажадзе Л.Л. Анализ причин гиподиагностики тромбоэмболии легочной артерии на догоспитальном этапе. Кардиология. 2012;52(6):40–47. [Ermolaev A.A., Plavunov N.F., Spiridonova E.A., Baratashvili V.L., Stazhadze L.L. Analysis of the causes of hypodiagnosis of pulmonary embolism at the prehospital stage. Kardiologiya. 2012;52(6):40–47. (in Russian)]Ермолаев А.А., Плавунов Н.Ф., Спиридонова Е.А., Бараташвили В.Л., Стажадзе Л.Л. Анализ причин гиподиагностики тромбоэмболии легочной артерии на догоспитальном этапе. Кардиология. 2012;52(6):40–47. [Ermolaev A.A., Plavunov N.F., Spiridonova E.A., Baratashvili V.L., Stazhadze L.L. Analysis of the causes of hypodiagnosis of pulmonary embolism at the prehospital stage. Kardiologiya. 2012;52(6):40–47. (in Russian)]Torbicki A, Perrier А, Konstantinides S et al. The Task Force Report. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur. Heart J. 2014;43(35):3033–73. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu283Torbicki A, Perrier А, Konstantinides S et al. The Task Force Report. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur. Heart J. 2014;43(35):3033–73. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu283Шулутко А.М., Крылов А.Ю., Османов Э.Г., Хмырова С.Е., Лобанова М.В. Антикоагулянтная терапия в лечении острых проксимальны тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Хирургия. 2011;1:52–55. [Shulutko A.M., Krylov A.Yu., Osmanov E.G., Khmyrova S.E., Lobanova M.V. Anticoagulant therapy in the treatment of acute proximal thrombosis of deep veins of lower extremities. Khirurgiya. 2011;1:52–55. (in Russian)]Шулутко А.М., Крылов А.Ю., Османов Э.Г., Хмырова С.Е., Лобанова М.В. Антикоагулянтная терапия в лечении острых проксимальны тромбозов глубоких вен нижних конечностей. Хирургия. 2011;1:52–55. [Shulutko A.M., Krylov A.Yu., Osmanov E.G., Khmyrova S.E., Lobanova M.V. Anticoagulant therapy in the treatment of acute proximal thrombosis of deep veins of lower extremities. Khirurgiya. 2011;1:52–55. (in Russian)]Воробьёва Н.М., Панченко Е.П. Апиксабан: новые возможности в лечении венозных тромбоэмболических осложнений. Атмосфера. 2015;2:10–14. [Vorob’yova N.M., Panchenko E.P. Apixaban: new opportunities in the treatment of venous thromboembolic complications. Atmosfera. 2015;2:10–14. (in Russian)]Воробьёва Н.М., Панченко Е.П. Апиксабан: новые возможности в лечении венозных тромбоэмболических осложнений. Атмосфера. 2015;2:10–14. [Vorob’yova N.M., Panchenko E.P. Apixaban: new opportunities in the treatment of venous thromboembolic complications. Atmosfera. 2015;2:10–14. (in Russian)]Хруслов М.В. Проблемы контроля эффективности профилактики рецидива венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2014;8(4):37–41. [Hruslov M.V. Problems of control of efficiency of prevention of recurrence of venous thromboembolic complications. Flebologiya. 2014;8(4):37–41. (in Russian)]Хруслов М.В. Проблемы контроля эффективности профилактики рецидива венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2014;8(4):37–41. [Hruslov M.V. Problems of control of efficiency of prevention of recurrence of venous thromboembolic complications. Flebologiya. 2014;8(4):37–41. (in Russian)]Новикова Н.А., Шилова А.С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в терапевтической практике. Медицинский совет. 2017;7:43–47. [Novikova N.A., Shilova A.S. Prevention of venous thromboembolic complications in therapeutic practice. Medicinskij sovet. 2017;7:43–47. (in Russian)]. DOI: 10.21518/2079-701X-2017-7-43-47Новикова Н.А., Шилова А.С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в терапевтической практике. Медицинский совет. 2017;7:43–47. [Novikova N.A., Shilova A.S. Prevention of venous thromboembolic complications in therapeutic practice. Medicinskij sovet. 2017;7:43–47. (in Russian)]. DOI: 10.21518/2079-701X-2017-7-43-47Гиляров М.Ю., Константинова Е.В. Пероральные антикоагулянты в лечении венозных тромбоэмболических осложнений: фокус на апиксабан. Медицинский совет. 2017;7:56–62. [Gilyarov M.Yu., Konstantinova E.V. Oral anticoagulants in the treatment of venous thromboembolic complications: focus on apixaban. Medicinskij sovet. 2017;7:56–62. (in Russian)]. DOI:10.21518/2079-701X-2017-7-56-62Гиляров М.Ю., Константинова Е.В. Пероральные антикоагулянты в лечении венозных тромбоэмболических осложнений: фокус на апиксабан. Медицинский совет. 2017;7:56–62. [Gilyarov M.Yu., Konstantinova E.V. Oral anticoagulants in the treatment of venous thromboembolic complications: focus on apixaban. Medicinskij sovet. 2017;7:56–62. (in Russian)]. DOI:10.21518/2079-701X-2017-7-56-62Jawed F. Antithrombotic therapy in 2014: Making headway in anticoagulant and antiplatelet therapy. Nat. Rev. Cardiol. 2015;12:70– 71. DOI:10.1038/nrcardio.2014.222Jawed F. Antithrombotic therapy in 2014: Making headway in anticoagulant and antiplatelet therapy. Nat. Rev. Cardiol. 2015;12:70– 71. DOI:10.1038/nrcardio.2014.222Площенко Ю.А., Борощук В.А., Костенко В.В. и др. Острые и неотложные состояния в практике врача. Интенсивная терапия. 2015;2:17–26. [Ploshchenko Yu.A., Boroshchuk V.A., Kostenko V.V. et al. Acute and urgent conditions in medical practice. Intensivnaya terapiya. 2015;2:17–26. (in Russian)]Площенко Ю.А., Борощук В.А., Костенко В.В. и др. Острые и неотложные состояния в практике врача. Интенсивная терапия. 2015;2:17–26. [Ploshchenko Yu.A., Boroshchuk V.A., Kostenko V.V. et al. Acute and urgent conditions in medical practice. Intensivnaya terapiya. 2015;2:17–26. (in Russian)]Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Замятин М.Н. Стандартный и новые режимы антикоагулянтной терапии при тромбоэмболии легочной артерии. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;10:109–112. [Shevchenko Yu.L., Stojko Yu.M., Zamyatin M.N. Standard and new modes of anticoagulant therapy in pulmonary embolism. Moscow: Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2014;10:109–112. (in Russian)]Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Замятин М.Н. Стандартный и новые режимы антикоагулянтной терапии при тромбоэмболии легочной артерии. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;10:109–112. [Shevchenko Yu.L., Stojko Yu.M., Zamyatin M.N. Standard and new modes of anticoagulant therapy in pulmonary embolism. Moscow: Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2014;10:109–112. (in Russian)]Джорджикия Р.К., Вагизов И.И., Стекольщикова Н.Ю. и др. Актуальные вопросы диагностики и лечения острой тромбоэмболии легочной артерии. Медицинский альманах. 2015;38(3):37– 39. [Dzhordzhikiya R.K., Vagizov I.I., Stekol’shchikova N.Yu. et al. Topical issues of diagnosis and treatment of acute pulmonary embolism. Medicinskij Al’manah. 2015;38(3):37–39. (in Russian)]Джорджикия Р.К., Вагизов И.И., Стекольщикова Н.Ю. и др. Актуальные вопросы диагностики и лечения острой тромбоэмболии легочной артерии. Медицинский альманах. 2015;38(3):37– 39. [Dzhordzhikiya R.K., Vagizov I.I., Stekol’shchikova N.Yu. et al. Topical issues of diagnosis and treatment of acute pulmonary embolism. Medicinskij Al’manah. 2015;38(3):37–39. (in Russian)]Arcelus J.I., Domenech P., Guijarro R. et al. Rivaroxaban in the Treatment of Venous Thromboembolism and the Prevention of Recurrences: a practical approach. Clin. Appl, Thromb. Hemost. 2015;21(4):297--308. DOI: 10.1177/1076029614561321. PubMed PMID: 25504999Arcelus J.I., Domenech P., Guijarro R. et al. Rivaroxaban in the Treatment of Venous Thromboembolism and the Prevention of Recurrences: a practical approach. Clin. Appl, Thromb. Hemost. 2015;21(4):297--308. DOI: 10.1177/1076029614561321. PubMed PMID: 25504999Бредихин Р.А. Пешкова А.Д., Малясев Д.В., Батракова М.В. и др. Уменьшение ретракции сгустков крови у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018;24(1):21–28. [Bredikhin R.A., Peshkova A.D., Malyasev D.V. et al. Decreased retraction of blood clots in patients with venous thromboembolic complications. Angiology and vascular surgery. 2018;24(1):21–28. (in Russian)]Бредихин Р.А. Пешкова А.Д., Малясев Д.В., Батракова М.В. и др. Уменьшение ретракции сгустков крови у больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018;24(1):21–28. [Bredikhin R.A., Peshkova A.D., Malyasev D.V. et al. Decreased retraction of blood clots in patients with venous thromboembolic complications. Angiology and vascular surgery. 2018;24(1):21–28. (in Russian)]Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Иванов В.В. Открытые оперативные вмешательства в лечении больных с поздними осложнениями имплантации кава-фильтров. Флебология. 2018;12(1):4– 11. [Kirienko A.I., Andriyashkin V.V., Ivanov V.V. Results of Open Surgery in Patients with Late Complications after the Implantation of the Inferior vena Cava Filters. Flebologiya. 2018;12(1):4–11. (in Russian)]. DOI:10.17116/flebo20181214-11Кириенко А.И., Андрияшкин В.В., Иванов В.В. Открытые оперативные вмешательства в лечении больных с поздними осложнениями имплантации кава-фильтров. Флебология. 2018;12(1):4– 11. [Kirienko A.I., Andriyashkin V.V., Ivanov V.V. Results of Open Surgery in Patients with Late Complications after the Implantation of the Inferior vena Cava Filters. Flebologiya. 2018;12(1):4–11. (in Russian)]. DOI:10.17116/flebo20181214-11Аверков О.В., Вечорко В.И. Современные подходы к антикоагулянтной терапии тромбоэмболии ветвей легочной артерии: фокус на ривароксабан. Медицинский совет. 2017;12:128–133. [Averkov O.V., Vechorko V.I. modern approaches to anticoagulant therapy of pulmonary embolism: focus on rivaroxaban. Meditsinskiy sovet. 2017;12:128–133. (in Russian)]. DOI: 10.21518/2079-701X-2017-12-128-133Аверков О.В., Вечорко В.И. Современные подходы к антикоагулянтной терапии тромбоэмболии ветвей легочной артерии: фокус на ривароксабан. Медицинский совет. 2017;12:128–133. [Averkov O.V., Vechorko V.I. modern approaches to anticoagulant therapy of pulmonary embolism: focus on rivaroxaban. Meditsinskiy sovet. 2017;12:128–133. (in Russian)]. DOI: 10.21518/2079-701X-2017-12-128-133Гиляров М.Ю., Константинова Е.В. Пероральные антикоагулянты в лечении венозных тромбоэмболических осложнений: фокус на апиксабан. Медицинский совет. 2017;7:56–62. [Gilyarov M.Yu., Konstantinova E.V. Оral anticoagulants in the treatment of venous thromboembolic complications: focus on apixaban. Meditsinskiy sovet. 2017;7:56–62. (in Russian)]. DOI: 10.21518/2079-701X-2017-7-56-62Гиляров М.Ю., Константинова Е.В. Пероральные антикоагулянты в лечении венозных тромбоэмболических осложнений: фокус на апиксабан. Медицинский совет. 2017;7:56–62. [Gilyarov M.Yu., Konstantinova E.V. Оral anticoagulants in the treatment of venous thromboembolic complications: focus on apixaban. Meditsinskiy sovet. 2017;7:56–62. (in Russian)]. DOI: 10.21518/2079-701X-2017-7-56-62Konstantinides S.V., Vicaut E., Danays Т. et al. Impact of thrombo lytic therapy on the long-term outcome of intermediate-risk pulmonary embolism. J. Am. Coll. Cardiol. 2017;69 (12):1536–44. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.12.039Konstantinides S.V., Vicaut E., Danays Т. et al. Impact of thrombo lytic therapy on the long-term outcome of intermediate-risk pulmonary embolism. J. Am. Coll. Cardiol. 2017;69 (12):1536–44. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.12.039Konstantinides S.V., Meyer G., Becattin C. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur. Heart J. 2019;00:1–61. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz405Konstantinides S.V., Meyer G., Becattin C. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur. Heart J. 2019;00:1–61. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz405

The authors declare that there are no conflicts of interest present.